Βοηθώντας τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισμα

24/1/2025 5:30:42 μμ

Γράφει ο Πάνος Ζαρογουλίδης φαρμακοποιός, ΜΒΑ

Το κάπνισμα είναι υπεύθυνο για 8.000.000 θανάτους ετησίως με πάνω από 1.300.000 θύματα από παθητική έκθεση στον καπνό (second-hand smokers)², ενώ αποτελεί τον πρώτο παράγοντα θανάτων, συνοδών ασθενειών και φτωχοποίησης παγκοσμίως. Η παθητική έκθεση στα 4000 χημικά από τον καπνό των τσιγάρων, 250 από τα οποία έχουν αποδειχθεί επιβλαβή για την υγεία και 50 από αυτά με γνωστή καρκινογόνο δράση, οδηγούν σε σοβαρές καρδιαγγειακές και αναπνευστικές ασθένειες, όπως τη στεφανιαία νόσο και τον καρκίνο των πνευμόνων, καθώς και 6.000.000 πρόωρους θανάτους το 28% των οποίων αφορά παιδιά.

Παρά τις εμφανείς επιβαρυντικές επιπτώσεις στην υγεία από τη χρήση του καπνού, λίγοι είναι οι χρήστες που μπορούν να αντιληφθούν τον κίνδυνο που διατρέχουν. Σε έρευνα που διεξήχθη το 2009 μόνο το 38% των καπνιστών φαίνεται να γνώριζε ότι το κάπνισμα προκαλεί στεφανιαία νόσο και μόνο το 27% γνώριζε ότι προκαλεί καρδιακή προσβολή. Ως αποτέλεσμα αυτού, οι καπνιστές υποτιμούν τους σοβαρούς κινδύνους που ενέχει το τσιγάρο για αυτούς και τους γύρω τους.

Επιπρόσθετα πολλοί είναι αυτοί που αψηφούν τις εθιστικές ιδιότητες που φέρει η νικοτίνη, μια ουσία που αποδεδειγμένα προκαλεί φαρμακολογική εξάρτηση, δυσχεραίνοντας περαιτέρω την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος. Στη χώρα μας το 24,9%3 των Ελλήνων είναι καπνιστές και το 5,3% περιστασιακοί καπνιστές. Το ποσοστό αυτό σε συνδυασμό με ότι λίγοι είναι οι εσωτερικοί χώροι στους οποίους το κάπνισμα απαγορεύεται όπως ορίζει η νομοθεσία, ουσιαστικά οδηγεί σε παθητική έκθεση ένα μεγάλο τμήμα των Ελλήνων που επισκέπτονται χώρους διασκέδασης και υποχρεώνονται να εκτίθενται στον καπνό των άλλων.

Η καταπολέμηση του καπνίσματος αποτελεί προτεραιότητα για πολλές κυβερνήσεις λόγω των σοβαρών επιπτώσεών του στη δημόσια υγεία και την πίεση που ασκεί στα οικονομικά των ασφαλιστικών ταμείων. Τα φαρμακεία κοινότητας –λόγω της υψηλής επιστημονικής κατάρτισης των υπεύθυνων φαρμακοποιών, τους υψηλούς δεσμούς εμπιστοσύνης με το μεγαλύτερο μέρος της κοινωνίας, τη μεγάλη επισκεψιμότητα που καταγράφουν καθώς και την πυκνότητα και γεωγραφική διασπορά των σημείων πρόσβασης στην επικράτεια (99 φαρμακεία ανά 100.000 κατοίκους)– αποτελούν τον κατεξοχήν πρωταρχικό και πρωτοβάθμιο χώρο συνάντησης με την ανοιχτή κοινωνία για τη διάδοση των πολιτικών κατά του καπνίσματος.

Το άτμισμα ως εναλλακτική λύση

Τα τελευταία χρόνια, πολλοί άνθρωποι έχουν στραφεί στο άτμισμα (ή αλλιώς ηλεκτρονικό τσιγάρο) ως εναλλακτική λύση στο κάπνισμα. Αν και αρχικά θεωρήθηκε ασφαλέστερο, η επιστήμη έχει πλέον δείξει ότι και το άτμισμα έχει κινδύνους.

Εισπνοή χημικών ουσιών: Τα υγρά που χρησιμοποιούνται στο άτμισμα περιέχουν προπυλενογλυκόλη και φυτική γλυκερίνη, ενώ συχνά προστίθενται νικοτίνη και αρωματικές ουσίες. Κατά την ατμοποίηση, αυτές οι ουσίες διασπώνται και σχηματίζουν δυνητικά τοξικά υποπροϊόντα, όπως η φορμαλδεΰδη και η ακεταλδεΰδη, τα οποία σχετίζονται με κινδύνους για την υγεία του αναπνευστικού συστήματος.

Επιδράσεις στην υγεία των πνευμόνων: Το άτμισμα έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικών προβλημάτων, όπως βρογχίτιδα και αυξημένη βρογχική αντιδραστικότητα. Έρευνες δείχνουν ότι η παρατεταμένη χρήση ηλεκτρονικών τσιγάρων μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και αυξημένη πιθανότητα για σοβαρές πνευμονοπάθειες, ιδιαίτερα σε ευπαθείς ομάδες.

Καρδιαγγειακοί κίνδυνοι: Η νικοτίνη που περιέχεται σε πολλά ηλεκτρονικά τσιγάρα μπορεί να αυξήσει την αρτηριακή πίεση και τους καρδιακούς παλμούς. Έχει βρεθεί ότι οι ατμιστές παρουσιά- ζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών προβλημάτων συγκριτικά με άτομα που δεν καπνίζουν ή δεν ατμίζουν.

Νικοτινική εξάρτηση: Η νικοτίνη είναι ιδιαίτερα εθιστική και παρόλο που το άτμισμα θεωρείται λιγότερο επιβλαβές από το κάπνισμα, η εξάρτηση από τη νικοτίνη εξακολουθεί να παραμένει. Σε πολλούς χρήστες ηλεκτρονικών τσιγάρων, παρατηρείται διατήρηση ή και αύξηση της εξάρτησης από τη νικοτίνη.

Κάποιες μελέτες δείχνουν ότι το άτμισμα μπορεί να είναι αποτελεσματικό εργαλείο στη μείωση ή διακοπή του παραδοσιακού καπνίσματος, ιδιαίτερα σε άτομα που δεν μπορούν να σταματήσουν με άλλες μεθόδους. Ωστόσο, δεν έχει ακόμα αποδειχθεί πλήρως η μακροχρόνια ασφάλεια και αποτελεσματικότητά του.

Φαρμακολογική επισκόπηση της εξάρτησης⁵

Ο αιτιολογικός παράγοντας της εξάρτησης είναι η νικοτίνη που μετά την εισπνοή της περνά από τους πνεύμονες στο αίμα και από εκεί στον εγκέφαλο σε μόλις 7-10 δευτερόλεπτα, διεγείροντας ως αγωνιστής τους νικοτινικούς υποδοχείς ακετυλοχολίχης με αποτέλεσμα την απελευθέρωση ντοπαμίνης που προσδίδει στον καπνιστή το αίσθημα ευφορίας και επιβράβευσης αλλά και την επιθυμία για περισσότερη νικοτίνη. Ενεργοποιώντας το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, η νικοτίνη αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση. Επίσης διεγείρει τους α4β2 υποδοχείς και έτσι εκλύονται η ντοπαμίνη και η νορεπινεφρίνη που ενισχύουν τη γνωστική λειτουργία, τη συγκέντρωση και την εγρήγορση αλλά για μικρό χρονικό διάστημα, αφού μεταβολίζονται εξίσου σύντομα, οδηγώντας σε περιοδικές διακυμάνσεις της γνωστικής απόδοσης και επιτείνοντας την ανάγκη για επαναλαμβανόμενη χρήση της νικοτίνης.

Οι φαρμακευτικές επιλογές

Η πλήρης λίστα των κύριων φαρμακευτικών επιλογών που χρησιμοποιούνται για τη διακοπή του καπνίσματος περιλαμβάνει:

Θεραπεία Υποκατάστατων Νικοτίνης (NRT)

1. Επιθέματα νικοτίνης: Παρέχουν σταθερή παράδοση νικοτίνης μέσω του δέρματος.

2. Τσίχλες νικοτίνης: Επιτρέπουν τη χορήγηση νικοτίνης κατά τη διάρκεια της μάσησης.

3. Παστίλιες νικοτίνης: Διαλύονται στο στόμα και απελευθερώνουν νικοτίνη.

4. Σπρέι νικοτίνης: Παρέχει γρήγορη απελευθέρωση νικοτίνης μέσω της ρινικής κοιλότητας.

5. Εισπνευστήρας νικοτίνης: Επιτρέπει την εισπνοή νικοτίνης μέσω του στόματος.

Η αποτελεσματικότητα της Θεραπείας Υποκατάστατων Νικοτίνης (NRT) έχει μελετηθεί εκτενώς και οι μελέτες δείχνουν ότι μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις πιθανότητες διακοπής του καπνίσματος σε σύγκριση με το να μη χρησιμοποιείται καμία θεραπεία ή πλασέμπο. Η συνολική ανάλυση δεικτών κινδύνου (risk ratios, RR) για διάφορες μορφές NRT έναντι ελέγχου έδειξε ότι η χρήση οποιασδήποτε μορφής σχετίζεται με στατιστικά σημαντική αύξηση των πιθανοτήτων διακοπής του καπνίσματος, με RR 1.55 (95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI): 1.49 - 1.61).

Ειδικότερα, για διάφορες μορφές NRT, τα αποτελέσματα ήταν τα εξής:^6,7,8

Για τη χρήση τσίχλας νικοτίνης, το RR ήταν 1.49 (95% CI: 1.40 - 1.60).
Για το επίθεμα νικοτίνης, το RR ήταν 1.64 (95% CI: 1.53 - 1.75).
Για τα δισκία/παστίλιες νικοτίνης, το RR ήταν 1.52 (95% CI: 1.32 - 1.74).
Για τον εισπνευστήρα νικοτίνης, το RR ήταν 1.90 (95% CI: 1.36 - 2.67).
Για το ρινικό σπρέι νικοτίνης, το RR ήταν 2.02 (95% CI: 1.49 - 2.73).

Συνταγογραφούμενα φάρμακα

Κυτισινικλίνη⁹: Δεσμεύει τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης, μειώνοντας την επιθυμία και τα συμπτώματα απόσυρσης. Αποτελεσματικότητα: OR = 3.7 (95% CI, 1.5-10.2) για συνεχή αποχή σε σύγκριση με πλασέμπο. Υπερτερεί του πλασέμπο στη διακοπή καπνίσματος σε συνδυασμό με συμπεριφορική υποστήριξη.

Βαρενικλίνη¹⁰: Είναι αγωνιστής-ανταγωνιστής στους νικοτινικούς υποδοχείς και μειώνει την επιθυμία για κάπνισμα. Αποτελεσματικότητα: OR = 2.24 (95% CI, 2.06-2.43) για αποχή από το κάπνισμα. Αποδεικνύεται αποτελεσματικότερη από τη βουπροπιόνη και θεραπείες αντικατάστασης νικοτίνης.

Βουπροπιόνη¹¹: Αναστέλλει την επαναπρόσληψη ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης, μειώνοντας τα συμπτώματα απόσυρσης. Αποτελεσματικότητα: OR = 2.54 (95% CI, 1.90-3.41) για αποχή από το κάπνισμα. Συνεχίζει να δείχνει αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με πλασέμπο και άλλες θεραπευτικές επιλογές.

Οι επιστήμονες υγείας οφείλουν να προτρέπουν τη διακοπή καπνίσματος

Σύμφωνα με την United States Preventive Services Task Force (USPSTF), οι επιστήμονες υγείας οφείλουν να: α) ενημερώνουν για τη χρήση του καπνού, β) συμβουλεύουν για τη διακοπή, γ) εκτιμούν την προθυμία για τη διακοπή, δ) ρυθμίζουν το πρόγραμμα παρακολούθησης.⁴Το κάπνισμα μπορεί να ξεκινά εθελοντικά αλλά καταλήγει εθισμός. Η διαβεβαίωση ότι ένας πεπειραμένος επιστήμονας υγείας δηλώνει διαθέσιμος να καθοδηγήσει και να υποστηρίξει τον καπνιστή είναι εξαιρετικά ευεργετική στους εθισμένους στη νικοτίνη, αυξάνοντας αισθητά την προσπάθεια αποχής τους από την καπνιστική συνήθεια.

Ο ρόλος του φαρμακοποιού στη διαδικασία διακοπής του καπνίσματος είναι πολυδιάστατος και κρίσιμος καθορίζοντας το φαρμακείο ως χώρο των «4 Σημείων»:

Point of Access (σημείο πρόσβασης): Εύκολα προσβάσιμος πόρος για τη συνολική υγεία και ευεξία, όπου τα άτομα μπορούν να λάβουν πρόσβαση σε πληροφορίες, φαρμακευτική αγωγή και υποστήριξη, συχνά χωρίς να χρειάζεται ραντεβού.

Point of Motivation (σημείο κινητροδότησης): Αναγνωρίζονται και ενισχύονται τα κίνητρα για τη διακοπή του καπνίσματος και ενθαρρύνονται τα άτομα να προχωρήσουν σε θετικές αλλαγές στη ζωή τους.

Point of Intervention (σημείο παρέμβασης): Χορηγείται φαρμακευτική αγωγή και παρέχονται προσωπικές συμβουλές.

Point of Support (σημείο υποστήριξης): Προσφέρεται συνεχής υποστήριξη από τον φαρμακοποιό, μέσω συνεχούς παρακολούθησης και ενθάρρυνσης της προόδου των καπνιστών.

Ένα από τα πιο αξιόλογα και αποτελεσματικά εργαλεία για την κάλυψη των αναγκών των ασθενών από τους επαγγελματίες υγείας εισήχθη από τον Dr Δρ. Michael Fiore που προσδιορίζει τις διάφορες φάσεις της αλλαγής και τις τακτικές που οφείλει να ακολουθήσει ένας επιστήμονας υγείας για να διευκολύνει τη διακοπή καπνίσματος αποτελεί η Θεωρία των 5As¹².

Είναι ένα μοντέλο που χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη για την παροχή καθοδήγησης και υποστήριξης σε ασθενείς που επιθυμούν να κάνουν σημαντικές αλλαγές στη συμπεριφορά τους και περιλαμβάνει τα εξής βήματα:

1. Ask (Ερώτηση): Συστηματική αξιολόγηση της συμπεριφοράς του ασθενούς μέσω ερωτήσεων, π.χ. καλούνται οι ασθενείς να περιγράψουν τις συνήθειες καπνίσματός τους.

2. Advise (Συμβουλή): Παροχή σαφούς, έγκυρης και προσαρμοσμένης συμβουλής για την αλλαγή της συμπεριφοράς και για τα οφέλη της διακοπής καπνίσματος.

3. Assess (Αξιολόγηση): Αξιολόγηση της ετοιμότητας και της διάθεσης του ασθενούς να κάνει την αλλαγή που περιλαμβάνει και την κατανόηση τυχόν εμποδίων που μπορεί να συναντήσει.

4. Assist (Βοήθεια): Παροχή βοήθειας όπως πληροφοριών, πόρων, τεχνικών αντιμετώπισης και υποστήριξης, καθώς και διαχείριση φαρμακευτικής αγωγής.

5. Arrange (Διευθέτηση): Συνέχιση της υποστήριξης μέσω της διαρρύθμισης τακτικών επανεξετάσεων, καθώς και τη συνεργασία με άλλους ειδικούς υγείας για περαιτέρω υποστήριξη ή παραπομπή σε εξειδικευμένα προγράμματα διακοπής καπνίσματος.

Το μοντέλο αυτό δοκιμάστηκε με μεγάλη επιτυχία από δεκάδες φαρμακοποιούς του Φ.Σ. Πέλλας το 2018, σημειώνοντας μεγάλη επιτυχία στη διερεύνηση, διέγερση, αφύπνιση και υποστήριξη καπνιστών του νομού, καθώς μεγάλο κομμάτι των συμμετεχόντων πέτυχε τελικά την πλήρη αποχή του από την καπνιστική συνήθεια μέσα από τη συνδυαστική χρήση των υποκατάστατων νικοτίνης και της κινητοποιού συνέντευξης. Τα επιδημιολογικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η πολιτική διάθεσης προϊόντων αντικαπνιστικής θεραπείας, όπως είναι τα υποκατάστατα νικοτίνης στο κοινοτικό φαρμακείο, και οι παρεμβατικές δραστηριότητες όπως η παρουσίαση των επιπτώσεων του καπνού και οι υποστηρικτικές συνεδρίες για την ενδυνάμωση της αποχής από την καπνιστική συνήθεια, αποτελούν αποτελεσματικές πρακτικές τόσο για τη μείωση του καπνίσματος όσο και της δευτερογενούς έκθεσης του πληθυσμού στο παθητικό κάπνισμα και έτσι τη συνολική βελτίωση της δημόσιας υγείας. Το κοινοτικό φαρμακείο μπορεί πλέον κάνοντας χρήση και επενδύοντας στα νέα εργαλεία που προσφέρει η μηχανική μάθηση και εικονική πραγματικότητα να βελτιστοποιήσει τις παρεμβάσεις και να φτάσει σε υψηλότερα επίπεδα αποτελεσματικότητας που θα απελευθερώσουν την κοινωνία από τις τοξικές συνέπειες του καπνού.