Το σήμερα και το αύριο στη θεραπεία της ημικρανίας

"Η αναλγητική θεραπεία στην ημικρανία είναι σημαντικό να λαμβάνεται νωρίς, με την έναρξη της ημικρανικής κρίσης", υποστηρίζει ο νευρολόγος Μιχάλης Βικελής, μιλώντας στο ΑΠΕ-ΜΠΕ για τις τρέχουσες θεραπείες της πάθησης. Ο ίδιος επισημαίνει ότι η Ιατρική σήμερα μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από την ημικρανία με ικανοποιητικό τρόπο, αλλά πολλοί άνθρωποι είτε δεν έχουν δοκιμάσει τις υπάρχουσες λύσεις είτε δεν τις έχουν χρησιμοποιήσει σωστά, με αποτέλεσμα να απογοητευτούν χωρίς λόγο από αυτές.

Στόχος της αναλγητικής θεραπείας πρέπει να είναι, με μία μόνο δόση του κατάλληλου φαρμάκου, να επιτευχθεί πλήρης ύφεση του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων εντός δύο ωρών από τη λήψη του φαρμάκου, και όχι απλά η μείωση της έντασης του πόνου. "Οι περισσότεροι ημικρανικοί θα χρειαστεί να λαμβάνουν ένα ειδικό αντι-ημικρανικό αναλγητικό της κατηγορίας των τριπτανών. Οι τριπτάνες αποτέλεσαν μια επαναστατική θεραπεία κατά της ημικρανίας, με εξειδικευμένη δράση. Εμφανίστηκαν τη δεκαετία του 1990 και άλλαξαν τη ζωή ημικρανικών ανθρώπων ανά τον κόσμο. Δυστυχώς, ακόμη και σήμερα χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά από όσο θα έπρεπε" επισημαίνει ο κ. Βικελής.

Οι προληπτικές θεραπείες σήμερα

Όσον αφορά την προληπτική θεραπεία της ημικρανίας, ο κ. Βικελής αναφέρει ότι αυτή γίνεται σε άτομα με συχνές κρίσεις (έστω και αν αντιμετωπίζονται επαρκώς με τα αναλγητικά), αλλά και αν οι κρίσεις είναι σχετικά αραιές, αλλά διαταράσσουν τη λειτουργικότητα παρά τη φαρμακευτική αγωγή.

"Οι παλαιότερες φαρμακευτικές θεραπείες, με ουσίες που εκτός από την αντι-ημικρανική έχουν και άλλες δράσεις, όπως αντιεπιληπτική ή αντικαταθλιπτική, εξακολουθούν και είναι οι ευρύτερα χρησιμοποιούμενες, αν και ορισμένες φορές οι παρενέργειες εμποδίζουν τη χρήση τους, ενώ συχνά ασθενείς με ημικρανία είναι διστακτικοί να τις λάβουν, φοβούμενοι την πιθανότητα παρενεργειών" προσθέτει ο κ. Βικελής.

Παράλληλα αναφέρει ότι μη φαρμακευτικές θεραπείες, με ουσίες που διαθέτουν σε κάποιο βαθμό τεκμηρίωση της αντι-ημικρανικής τους δράσης, όπως το μαγνήσιο, η βιταμίνη Β2, το συνένζυμο Q10 και άλλες, επίσης χρησιμοποιούνται συχνά, καθώς οι ουσίες αυτές συστήνονται από κατευθυντήριες οδηγίες έγκυρων επιστημονικών εταιρειών, όπως η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας. "Μάλιστα, καθώς πολλοί ασθενείς δείχνουν προτίμηση σε μη φαρμακευτικές θεραπείες, τα συμπληρώματα αυτά αποτελούν ιδανική λύση, σε σχέση με άλλες, μη τεκμηριωμένες θεραπείες" αναφέρει ο κ. Βικελής.

Στις νεότερες μεθόδους προληπτικής θεραπείας της ημικρανίας, σύμφωνα με τον κ. Βικελή, συγκαταλέγεται η χρήση της βοτουλινικής τοξίνης σε ασθενείς με χρόνια ημικρανία. "Η βοτουλινική τοξίνη έχει ένδειξη για χρήση σε ασθενείς με χρόνια ημικρανία, δηλαδή σε ασθενείς με ημικρανία και με περισσότερες από 15 μέρες το μήνα κεφαλαλγίας, για τουλάχιστον τρεις μήνες. Χορηγείται ανά τρίμηνο με 31-39 ενέσεις, σε μια ευρεία περιοχή που περιλαμβάνει τουλάχιστον 31 σημεία στο μέτωπο, τους κροτάφους, την ινιακή χώρα, τον αυχένα και τη ράχη. Τα αποτελέσματα των μελετών δείχνουν πως μπορεί να μειωθεί σημαντικά η συχνότητα, αλλά και η ένταση των κρίσεων ημικρανίας, καθώς και ο βαθμός λήψης αναλγητικών φαρμάκων. Η μέθοδος πρέπει να επαναληφθεί τουλάχιστον τρεις φορές, πριν αξιολογηθεί αν μπορεί να βοηθήσει ή όχι" εξηγεί ο κ. Βικελής.

Οι μελλοντικές θεραπείες για την πρόληψη της ημικρανίας

Παρά το γεγονός ότι οι υπάρχουσες θεραπείες για την πρόληψη της ημικρανίας έχουν καλή επιστημονική τεκμηρίωση και υπάρχει μακροχρόνια εμπειρία από τους νευρολόγους στη χρήση τους, όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για την πρόληψή της ήταν αρχικά σχεδιασμένα για άλλη θεραπευτική ένδειξη, επισημαίνει ο νευρολόγος Μανώλης Δερμιτζάκης, μέλος του διοικητικού συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας.

"Όπως έδειξε και μια πρόσφατη μεγάλη διαδικτυακή μελέτη του Συλλόγου Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος σε 1.091 ημικρανικούς, οι μισοί ασθενείς που έλαβαν προληπτική αγωγή την διέκοψαν λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ή έλλειψης αποτελεσματικότητας. Έτσι υπάρχει η ανάγκη για νέες προληπτικές θεραπείες που θα είναι ειδικά σχεδιασμένες για την ημικρανία, αποτελεσματικές και με ελάχιστες παρενέργειες" τονίζει ο κ Δερμιτζάκης.

Το κενό αυτό, σύμφωνα με τον κ. Δερμιτζάκη θα καλύψουν σύντομα τέσσερα μονοκλωνικά αντισώματα, τρία από τα οποία έχουν ήδη κυκλοφορήσει στις ΗΠΑ. Τα τέσσερα αυτά μονοκλωνικά αντισώματα ονομάζονται erenumab, framanezumab, galcanezumab και eptinezumab (το πρώτο μπλοκάρει τον υποδοχέα CGRP, ενώ τα τρία υπόλοιπα το ίδιο το νευροπεπτίδιο CGRP).

"Τα μονοκλωνικά αντισώματα θα χορηγούνται υποδορίως μία φορά τον μήνα ή μία φορά το τρίμηνο από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι με μια απλή συσκευή αυτόματης έγχυσης, ενώ το eptinezumab μια φορά το τρίμηνο ενδοφλεβίως σε κλινική από νευρολόγο. Η ένδειξη πιθανό θα είναι για την πρόληψη σε ασθενείς που έχουν περισσότερες από 4 ημέρες τον μήνα ημικρανία. Το πρώτο αναμένεται να κυκλοφορήσει στην Ελλάδα προς τα τέλη του 2019.

Επειδή το κόστος θα είναι υψηλό, αναμένεται να καλύπτεται από τον ασφαλιστικό φορέα, πιθανότατα όμως με προϋποθέσεις (π.χ. αποδεδειγμένη αποτυχία προηγούμενων θεραπειών υπό την επίβλεψη νευρολόγου). Πολύ πιθανό επίσης κάποια από τα μονοκλωνικά αντισώματα θα αποκτήσουν ένδειξη και για μια άλλη πιο σπάνια αλλά πολύ επώδυνη μορφή κεφαλαλγίας, την αθροιστική κεφαλαλγία.

Αλλά μικρότερα χημικά μόρια που θα κυκλοφορήσουν εντός των επόμενων 1-2 ετών, θα μπλοκάρουν επίσης το CGRP και θα χρησιμοποιούνται κυρίως κατά τη διάρκεια του πόνου της ημικρανίας είναι τα λεγόμενα gepants, τα οποία -αν και χημικά διαφέρουν μεταξύ τους- έδειξαν καλά αποτελέσματα στις κλινικές μελέτες. Τα μόρια αυτά είναι το ubrogepant (που κυκλοφορήσει πρώτο), το rimegepant και το atogepant (που θα χρησιμοποιείται στην πρόληψη)"αναφέρει ο κ. Δερμιτζάκης.

Πώς δρουν

Όπως εξηγεί ο κ Δερμιτζάκης αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι ειδικά σχεδιασμένα για να μπλοκάρουν ένα νευροπεπτίδιο, το CGRP, το οποίο, όπως είναι γνωστό εδώ και 35 χρόνια, παίζει σημαντικότατο ρόλο κατά την έναρξη και τη διάρκεια της ημικρανικής κρίσης. Το CGRP εκκρίνεται στον εγκέφαλο των ημικρανικών ασθενών, αλλά και στις νευρικές απολήξεις του προσώπου και του κρανίου, έχει ισχυρή αγγειοδιασταλτική δράση και σηματοδοτεί την έναρξη του πόνου.

"Παλιότερες προσπάθειες, με μόρια από το στόμα, για να μπλοκαριστεί το CGRP απέτυχαν, ενώ για πρώτη φορά με τα ενέσιμα μονοκλωνικά αντισώματα επιτεύχθηκε το μπλοκάρισμα του νευροπεπτιδίου. Στις μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έγκρισης των μονοκλωνικών, αυτά έδειξαν μείωση στις ημέρες ημικρανίας των συμμετεχόντων σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (placebo), αλλά και στην ένταση του πόνου, μείωση της χρήσης παυσίπονων και βελτίωση στις κλίμακες που συσχετίζονται με την ποιότητα ζωής του ημικρανικού. Οι παρενέργειες δεν διέφεραν σε σχέση με το εικονικό φάρμακο και ήταν κυρίως πόνος στο σημείο έγχυσης του μορίου και ήπιες λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού (ρινοφαρυγγίτιδες), προσθέτει ο κ. Δερμιτζάκης.

ΑΠΕ-ΜΠΕ