«Πώς φτάσαμε στην επίμαχη διάταξη του 3%»

Μια αναδρομή του πώς φτάσαμε τελικά στην επίμαχη διάταξη που υποχρεώνει τα φαρμακεία με παροχή υποχρεωτικής έκπτωσης 3% προς τα ασφαλιστικά ταμεία, επιχειρεί ο φαρμακοποιός και μέλος του Δ.Σ. του Φαρμακευτικού Συλλόγου Αττικής (Φ.Σ.Α.) Γιάννης Δαγρές. Το κείμενο του συναδέλφου, το οποίο δημοσιεύουμε παρακάτω, συνοδεύεται με συμπεράσματα και σκέψεις περί του θέματος και επεκτείνεται μέχρι το θεσμό της Τιμής Αναφοράς:

«Όλα ξεκίνησαν το 2006 με το “Νόμο Κακλαμάνη” (Ν.3457/8-5-2006, ΦΕΚ 93). Στο άρθρο 4 αυτού του νόμου οριζόταν το πλαίσιο ενός μηχανισμού επιστροφής χρημάτων από τις φαρμακευτικές εταιρείες προς τα ασφαλιστικά ταμεία για το σύνολο των φαρμάκων που αυτά αποζημιώνουν. Αυτό είναι το γνωστό “rebate”. Το πώς ακριβώς θα υπολογίζονταν και θα επιστρέφονταν τα λεφτά αυτά από τις εταιρείες άφηναν να διευκρινιστεί με λεπτομέρειες σε κατοπινές υπουργικές αποφάσεις. Γιατί να μη διευκρινίζεται αυτό με λεπτομέρειες στο συγκεκριμένο νόμο για να τελειώνουμε, αλλά να αφήνεται για το μέλλον, μην το ρωτάτε. Αλλά έτσι γίνεται στη Δημοκρατία μας σε τέτοιες περιπτώσεις. Ο νόμος ορίζει το πλαίσιο και οι κατοπινές υπουργικές αποφάσεις ρυθμίζουν όλες τις εκκρεμείς λεπτομέρειες. Ταυτόχρονα, δεν ορίστηκε στο νόμο συγκεκριμένο χρονικό περιθώριο για το μέχρι πότε θα πρέπει να έχουν εκδοθεί αυτές οι υπουργικές αποφάσεις. Η ουσία λοιπόν ήταν ότι μέχρι να εκδοθούν αυτές δεν μπορούσε να εφαρμοστεί τίποτα, άρα δε θα επιστρεφόταν και τίποτα από τις εταιρείες προς τα ταμεία επ΄ αόριστον.

Πέρασαν 2 χρόνια και 2 μήνες από το “Νόμο Κακλαμάνη” και τη θεωρητική θέσπιση του “rebate”, και πρόσφατα, στις 24 Ιουλίου 2008, εκδόθηκε τελικά η υπουργική απόφαση (ΦΕΚ 1460, 24-7-2008) που ρύθμιζε με λεπτομέρειες το “rebate”, για να αρχίσει επιτέλους να εισπράττεται μαζί με τα αναδρομικά των ετών 2006 και 2007, όπως ανέφερε αυτή. Μόνο που σε αυτή προβλεπόταν η επιστροφή αυτών των χρημάτων στο ύψος που «έχει αποδεδειγμένα αποζημιωθεί από την κοινωνική ασφάλιση». Μπορεί λοιπόν να είχε υπολογιστεί το συνολικό ποσό που πρέπει να επιστραφεί, πώς όμως υπολογίζεται αυτό «αποδεδειγμένα» για κάθε εταιρεία και για κάθε φάρμακο ξεχωριστά, χωρίς να θίγει την αρχή της αναλογικότητας, κάτι που θα μετέτρεπε την όποια μη «αποδεδειγμένη» ρύθμιση επιστροφής χρημάτων σε αντισυνταγματική (άλλο που δεν ήθελαν οι εταιρείες); Απάντηση: Δεν υπολογίζεται με κανέναν τρόπο, αφού δεν υπάρχει μηχανοργάνωση στα ταμεία ικανή για αυτή τη δουλειά. 'Αρα ούτε με την υπουργική απόφαση μπορούσε να εισπραχθεί τίποτα.

Και τώρα; Τι γίνεται;

Αυτό που έγινε είναι ότι ο φετινός κρατικός προϋπολογισμός απειλείτο με μη εκτέλεση, λόγω έλλειψης εσόδων και αναπάντεχης αύξησης εξόδων, οπότε όλοι στο υπουργείο Οικονομικών έτρεχαν για να βρουν χρήματα ακριβώς την εποχή που εκδόθηκε η παραπάνω υπουργική απόφαση. Έτσι, προέκυψε η ιδέα θέσπισης του περίφημου Νέου Φορολογικού Νόμου που μιλούσε για πολλά άλλα πράγματα άσχετα με τα φάρμακα (σχετικά όμως με τα φαρμακεία, αλλά το θέμα δεν είναι της παρούσης). Το Σχέδιο Νόμου πρωτοδημοσιεύτηκε στα τέλη Αυγούστου 2008. Σε αυτό, και συγκεκριμένα στο άρθρο 35 που ρύθμιζε με ακατανόητο ακόμα τρόπο κάποια σημεία της φαρμακευτικής δαπάνης, συγκεκριμένα αυτά που αφορούν τον τρόπο καθορισμού των τιμών των φαρμάκων, αρχικά δεν υπήρχε τίποτα σχετικό με το “rebate”.

Την Πέμπτη 4 Σεπτεμβρίου το βράδυ, όμως, δηλαδή 5 ημέρες πριν από τη συζήτηση του νόμου στη Βουλή και κατ’ εκτίμηση 7 ημέρες πριν από την ψήφισή του (προγραμματισμένη για την Πέμπτη 11 Σεπτεμβρίου 2008), μαθαίνεται ότι στο ίδιο άρθρο (το 35) προστέθηκε η παράγραφος 6 που έλεγε τα εξής:

“Για κάθε φάρμακο που εντάσσεται σε θεραπευτική ομάδα ορίζεται Τιμή Αναφοράς, που προκύπτει από τη Λιανική Τιμή, όπως αυτή διαμορφώνεται από τις κείμενες διατάξεις, απομειούμενη κατά 3%. Τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν τη δαπάνη χορήγησης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέχρι του ποσού της Τιμής Αναφοράς, μειωμένη κατά το προβλεπόμενο ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών, Ανάπτυξης, Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, ρυθμίζεται η διαδικασία κάλυψης του ποσού που υπερβαίνει την Τιμή Αναφοράς, μεταξύ της φαρμακοβιομηχανίας, των φαρμακαποθηκών και των φαρμακείων, καθώς και κάθε θέμα σχετικό με την εφαρμογή των διατάξεων της παρούσης παραγράφου. Η διάταξη της παρούσης παραγράφου ισχύει από 1-1-2009”.

Όπως φαντάζεται κανείς, στους συνδικαλιστικούς κύκλους των φαρμακοποιών επικράτησε πανικός! Το περίφημο “rebate”, η επιστροφή δηλαδή από τη φαρμακευτική βιομηχανία ενός ποσοστού των χρημάτων από τη φαρμακευτική δαπάνη των ασφαλιστικών ταμείων, που προέβλεπε ο προ διετίας “Νόμος Κακλαμάνη”, άλλαξε και από εκεί που αφορούσε μόνο τη βιομηχανία έβαζε συμμέτοχους και τα φαρμακεία! Χαρά μεγάλη της βιομηχανίας (για να μην πούμε “δαχτυλάκι” της στη συνομωτική αυτή αλλαγή της τελευταίας στιγμής).

Τελικά, μετά από προσκηνιακές (και σίγουρα έντονες παρασκηνιακές) πιέσεις του Πανελλήνιου Φαρμακευτικού Συλλόγου (ΠΦΣ) ως Ανώτατου Οργάνου των Φαρμακοποιών, συνδρομή στην πίεση από ΦΣΑ (Αθήνα), ΦΣΠ (Πειραιάς), ΦΣΘ (Θεσσαλονίκη) και δεν ξέρω ποιον άλλο, και τελική απόφαση του ΠΦΣ για ανένδοτο αγώνα μέχρις εσχάτων με αρχή την ανακοίνωση πανελλαδικής απεργίας για την Τετάρτη 10 Σεπτεμβρίου 2008, η τροπολογία άλλαξε και τελικά ψηφίστηκε και έγινε Νόμος του Κράτους, την Πέμπτη 11 Σεπτεμβρίου 2008 με την εξής μορφή:

“Η παράγραφος 6 του άρθρου 35 αντικαθίσταται ως εξής: Για κάθε φάρμακο που εντάσσεται σε θεραπευτική ομάδα ορίζεται Τιμή Αναφοράς, που προκύπτει από τη Λιανική Τιμή, όπως αυτή διαμορφώνεται από τις κείμενες διατάξεις, απομειούμενη κατά 3%. Τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν τη δαπάνη χορήγησης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέχρι του ποσού της Τιμής Αναφοράς, μειωμένη κατά το προβλεπόμενο ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου. Η δαπάνη που αφορά το παρακρατούμενο 3% βαρύνει αποκλειστικά τη φαρμακοβιομηχανία ή τους κατόχους της άδειας κυκλοφορίας των φαρμάκων. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών, Ανάπτυξης, Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, ρυθμίζεται η διαδικασία παρακράτησης και απόδοσης του 3%, χωρίς καμία επιβάρυνση του ασφαλισμένου και των φαρμακείων, καθώς και κάθε σχετικό με την εφαρμογή των διατάξεων της παρούσης παραγράφου. Η διάταξη της παρούσης παραγράφου ισχύει από 01/01/2009”.

Έτσι, ο κίνδυνος απομακρύνθηκε και η μάχη μετατέθηκε για την μελλοντική υπουργική απόφαση, όταν αυτή αρχίσει να παίρνει μορφή.

Μόνο που τότε το φαρμακείο θα βρίσκεται σε ευνοϊκότερη θέση απ’ ότι πριν την ψήφιση του φορολογικού νόμου, καθώς θα μπορεί να διαπραγματευτεί με βάση τη ρητώς νομοθετημένη αποκλειστική επιβάρυνση της φαρμακοβιομηχανίας και την επίσης ρητώς νομοθετημένη αποχή από οποιαδήποτε επιβάρυνση των φαρμακείων, προβλέψεις που δεν αναφέρονταν στον “Νόμο Κακλαμάνη” και στην υπουργική απόφαση του Ιουλίου 2008.

Η άλλη όψη του νομίσματος:

Η φράση «Για κάθε φάρμακο που εντάσσεται σε θεραπευτική ομάδα ορίζεται Τιμή Αναφοράς, που προκύπτει από τη Λιανική Τιμή, όπως αυτή διαμορφώνεται από τις κείμενες διατάξεις, απομειούμενη κατά 3%.» επιδέχεται παρερμηνειών καθαρά και μόνο λόγω διατύπωσης.

Το 3% θα είναι ενσωματωμένο στην Τιμή Αναφοράς (αρνητική ερμηνεία); Ή θα υπολογίζεται πρώτα η Τιμή Αναφοράς και μετά θα υπολογίζεται το 3% (θετική ερμηνεία);

Προφανώς, από τη στιγμή που αποκλείεται νομικά οποιαδήποτε εμπλοκή των φαρμακείων σε ότι αφορά το 3%, η μόνη σύννομη ανάγνωση είναι η δεύτερη. Επειδή όμως «ο διάολος κρύβεται στις λεπτομέρειες», ο κλάδος θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση όταν έρθει η ώρα να εκδοθεί η υπουργική απόφαση που θα ρυθμίζει τον ακριβή τρόπο υπολογισμού του 3% (αν ποτέ γίνει κατορθωτό να γίνει αυτός ο υπολογισμός με σαφή και αδιαμφισβήτητο τρόπο).

Τότε όμως, ο κλάδος θα διαπραγματευθεί από θέση ισχύος, καθώς θα μπορεί να επικαλεστεί τα: «Η δαπάνη που αφορά το παρακρατούμενο 3% βαρύνει αποκλειστικά τη φαρμακοβιομηχανία ή τους κατόχους της άδειας κυκλοφορίας των φαρμάκων» και: « ρυθμίζεται η διαδικασία παρακράτησης και απόδοσης του 3%, χωρίς καμία επιβάρυνση του ασφαλισμένου και των φαρμακείων», τα οποία δεν υπήρχαν πριν την ψήφιση της τροπολογίας σε κανέναν άλλο νόμο.

Μελανό σημείο, έστω και ανεξάρτητο με την πρώτη ματιά από το 3%, είναι η ίδια η ιδέα της Τιμής Αναφοράς.

Από τη στιγμή που όταν ένα πρωτότυπο φάρμακο χάνει την προστασία της αποκλειστικής χρήσης η τιμή του πέφτει κατά 20% και εξισώνεται με τα γενόσημα, ο καθορισμός μίας Τιμής Αναφοράς ως μέσος όρος τιμών πρωτοτύπων και γενόσημων στερείται νοήματος γιατί όλα θα έχουν την ίδια τιμή.

Εδώ όμως, θα πρέπει να θεσπιστεί η υποχρεωτική διεξαγωγή μελετών κόστους-αποτελέσματος (cost-effectiveness studies) με συγκρίσεις κάθε καινούργιου φαρμάκου με παλαιότερα της ίδιας θεραπευτικής αλλά και φαρμακολογικής ομάδας ώστε να εμποδιστεί η εισαγωγή κλινικά και βιοχημικά ισοδύναμων φαρμάκων (me-too drugs) ως δήθεν καινούργιων με την απαίτηση υψηλότερης τιμής συγκριτικά με παλαιότερα μέλη της ομάδας τους.

Επιπλέον, θα πρέπει να επιβληθεί η ομοιόμορφη συσκευασία των σκευασμάτων (με κριτήριο την πραγματική διάρκεια αγωγής των π.χ. των 15 ή 30 ημερών) για παλιά, νέα και υποψήφια φάρμακα, ώστε να μην μπορεί να «κρυφτεί» στην αναντιστοιχία ισοδύναμων σκευασμάτων κάποια υπερτιμολόγηση, όπως γίνεται σήμερα π.χ. με την ομεπραζόλη που ως Losec των 14 καψουλών κοστίζει παραπάνω από το μισό απ’ ότι οι γενόσημες ομεπραζόλες των 28 καψουλών.

Τέλος, ο τρόπος αποζημίωσης της Τιμής Αναφοράς εισάγει διάκριση τιμολογιακής αντιμετώπισης μεταξύ αποζημιωμένων από την Κοινωνική Ασφάλιση και ελεύθερα διακινούμενων φαρμάκων, κάτι που θίγει την Αγορανομική Διάταξη ομοιόμορφου υπολογισμού της Λιανικής Τιμής τους και ενδεχομένως γεννά σκέψεις για αλλαγή της ή κατάργησή της.

Ενδεχόμενο που μπορεί να ανοίξει τον δρόμο για απελευθέρωση των τιμών των φαρμάκων, κάτι που η ευρωπαϊκή εμπειρία έχει καταγράψει ότι οδηγεί σε μη ελέγξιμη αύξηση των τιμών των φαρμάκων και θεραπευτικώς αδικαιολόγητη διόγκωση της φαρμακευτικής δαπάνης.

Η Τιμή Αναφοράς λοιπόν, με τον τρόπο που προβλέπεται να ενταχθεί στη φαρμακευτική νομοθεσία, είναι λανθασμένη ιδέα και πρέπει να εγκαταλειφθεί για το καλό του ασθενούς αλλά και των φαρμακείων.

Ειδικά τη στιγμή που δεν έχει ακόμα ρητά καθοριστεί τι εννοείται θεραπευτική ομάδα (η ομάδα δηλαδή φαρμάκων που ονομαστικά αφορά η Τιμή Αναφοράς) και για την ακρίβεια αν αυτή θα προκύπτει από τα φάρμακα με τις ίδιες απλώς ενδείξεις ή από τα φαρμακολογικώς και χημικώς συγγενή.

Συμπέρασμα:

Η φιλοσοφία επιστροφής χρημάτων από τις φαρμακοβιομηχανίες, αν και κοινωνικά δίκαιη (το 63% της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα είναι έσοδο της συμπληρωματικά υποφορολογούμενης ή αλλιώς φοροευνοημένης φαρμακοβιομηχανίας) αλλά και οικονομικά πολλά υποσχόμενη (τα έσοδα για το Κράτος από αυτό το 3% θα είναι εκατοντάδες εκατομμύρια ευρώ ετησίως, πέραν των αναδρομικών του 2006 και 2007), με τον τρόπο που οργανώνεται υπάρχει σοβαρή περίπτωση να μη λειτουργήσει ποτέ.

Τότε όμως, η ιδέα αυτή πιθανόν να εγκαταλειφθεί και να αναζητηθούν άλλοι τρόποι ελάφρυνσης της φαρμακευτικής δαπάνης, καθώς και τρόποι συγκράτησής της.

Η Τιμή Αναφοράς, από την άλλη πλευρά, είναι μία ανόητη και επιβλαβής ιδέα για τους λόγους που εξηγήθηκαν παραπάνω.

Δαγρές Γιάννης – Φαρμακοποιός
Μέλος του Δ.Σ. του Φαρμακευτικού Συλλόγου Αττικής (Φ.Σ.Α.)»