Σύνδροµο Ευερέθιστου Εντέρου: Πώς μπορεί να βοηθήσει ο φαρμακοποιός

Το σύνδροµο του ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) αποτελεί τη συχνότερη λειτουργική κλινική οντότητα στη γαστρεντερολογία. Παλαιότερα έχει περιγραφεί µε άλλους όρους, όπως σπαστική κολίτιδα και νεύρωση εντέρου. Πρόκειται για λειτουργική διαταραχή του πεπτικού που χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο και διαταραχές στις κενώσεις, χωρίς να υπάρχει οργανική ασθένεια (π.χ. σκωληκοειδίτιδα).

Επιδηµιολογία

Τα συµπτώµατα αφορούν πολλούς ανθρώπους καθώς φαίνεται ότι πάσχει το 10-20% του πληθυσµού παγκοσµίως ενώ τα νέα περιστατικά, ανά έτος, ανέρχονται στο 1-2%. Από τους πάσχοντες από ΣΕΕ µόνο το 10-20% αναζητά ιατρική βοήθεια, ενώ 20-50% των γαστρεντερολογικών επισκέψεων αφορά συµπτωµατολογία ευερέθιστου εντέρου. Οι γυναίκες δείχνουν να έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν ΣΕΕ 2-3 φορές περισσότερο από τους άντρες. Αυτό συµβαίνει, ίσως, επειδή οι γυναίκες επισκέπτονται ευκολότερα το γιατρό ή επειδή αποτελούν συχνότερα θύµατα κακοποίησης.

Συµπτώµατα και σηµεία

Εκδηλώσεις του ευερέθιστου εντέρου είναι η διαταραχή στις συνήθειες του εντέρου (διάρροια – δυσκοιλιότητα – εναλλαγές), κοιλιακός πόνος, µετεωρισµός (φούσκωµα).

Οι διαταραχές στις κενώσεις µπορεί να είναι τύπου δυσκοιλιότητας, τύπου διάρροιας ή άλλου. Όταν κυριαρχεί η δυσκοιλιότητα, τα κόπρανα µπορεί να είναι σκληρά ή σαν µακαρόνια και οι κενώσεις µπορεί να είναι επίπονες ή αραιές (λιγότερες από 3-4 την εβδοµάδα). Όταν προέχει η διάρροια, συνήθως τα κόπρανα είναι µαλακά ή πολτώδη σε µικρές ποσότητες, µε έπειξη προς κένωση και αυξηµένη συχνότητα.

Μπορεί να υπάρχει µόνο αίσθηµα επείγουσας κένωσης ως µόνη εκδήλωση. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε κάθε άνθρωπο κυριαρχεί ένας τύπος συµπτωµατολογίας, αλλά υπάρχει εξαιρετική ποικιλότητα ανάµεσα στους ανθρώπους.

Ο πόνος είναι κυρίαρχος στο ΣΕΕ και συχνά είναι συνεχής και διάχυτος. Μπορεί να εντοπίζεται κυρίως στο αριστερό κάτω τεταρτηµόριο της κοιλιάς και στην κάτω κοιλιά. Μπορεί, ενώ είναι συνεχής, να εµφανίζει οξέα επεισόδια µεγάλης έντασης και µπορεί να ακολουθεί τα γεύµατα. Υπάρχει η πιθανότητα να υποχωρεί µερικώς, µετά την κένωση, αλλά και να εντοπίζεται στην αριστερή άνω κοιλία ή ακόµα και ως θωρακικός πόνος αριστερά.

Το ΣΕΕ µπορεί να συνοδεύεται από βλέννη στα κόπρανα, δυσπεψία, κάψιµο, ναυτία, εµέτους, φτωχή libido και πόνο στη σεξουαλική επαφή, αυξηµένη συχνότητα ούρησης, επιδείνωση των συµπτωµάτων κατά τη διάρκεια της εµµήνου ρύσης και µυαλγίες. Συχνή είναι η συσχέτιση µε στρεσογόνες συνθήκες.

Όµως, όταν υπάρχει εικόνα συµβατή µε ΣΕΕ, µπορεί να υπάρχει ή να συµβεί οποιαδήποτε παθολογία στην κοιλιά. Πρέπει να είµαστε προσεκτικοί και να υποβληθούµε σε έλεγχο, όταν η έναρξη της συµπτωµατολογίας άρχεται µετά τη µέση ηλικία, όταν είναι αιφνίδια. Επίσης, όταν είναι προοδευτικά επιδεινούµενη ή εξελισσόµενη, όταν προκαλεί νυχτερινή αφύπνιση και στις περιπτώσεις που συνοδεύεται από ανορεξία, απώλεια βάρους, πυρετό, απώλεια αίµατος στις κενώσεις. Επίσης, πρέπει να δείξουµε προσοχή όταν η διάρροια είναι ανώδυνη αλλά και όταν υπάρχουν υπόνοιες για δυσαπορρόφηση. Ακόµα, αν υπάρχει ιατρική διάγνωση ΣΕΕ, οποιοδήποτε νέο σύµπτωµα πρέπει να οδηγήσει στο γιατρό µας.

Η παθοφυσιολογία του συνδρόµου

Παρά τη εντατική έρευνα, η παθοφυσιολογία του συνδρόµου και η παθογένεια των συµπτωµάτων εξακολουθούν να είναι, εν πολλοίς, αδιευκρίνιστες, χωρίς να έχουν αναγνωριστεί ανατοµικοί, λειτουργικοί ή βιοχηµικοί δείκτες της νόσου. Φαίνεται πως είναι πολυπαραγοντική οντότητα.

Οι τρεις άξονες παθοφυσιολογίας φαίνεται να αφο-ρούν τη γαστρεντερική κινητικότητα, τη σπλαχνική υπερευαισθησία και την ψυχοπαθολογία. Μελετώνται ακόµα ο ρόλος υπάρχουσας φλεγµονής στο έντερο, της εντερικής χλωρίδας και των διαιτητικών παραγόντων.

Η διαταραχή της γαστρεντερικής κινητικότητας αφο-ρά διακυµάνσεις στην κινητικότητα του λεπτού και του παχέος εντέρου. Η προώθηση του εντερικού περιεχοµένου είναι αποτέλεσµα συντονισµένων προωθητικών συσπάσεων του εντερικού τοιχώµατος.

Τόσο η υπερκινητικότητα, όσο και υποκινητικότητα του λεπτού και παχέος εντέρου θεωρούνται υπεύθυνες. Οι µαζικές συσπάσεις πυροδοτούν «σπασµούς» του παχέος εντέρου, µε αποτέλεσµα την πρόκληση κοιλιακού πόνου, διάρροιας ή δυσκοιλιότητας. Όσον αφορά το λεπτό έντερο, φαίνεται να παρουσιάζει αυξηµένο χρόνο προώθησης της τροφής σε διάρροια και ελαττωµένο σε δυσκοιλιότητα.

Σε σύγχρονες µελέτες γίνεται προσπάθεια διαπίστωσης γενικευµένης «υπεραντιδραστικότητας» των σπλάχνων στα ερεθίσµατα. Ο οισοφάγος φαίνεται να συµµετέχει, όπως και η χοληδόχος και η ουροδόχος κύστη. Τα δεδοµένα υποδηλώνουν ότι στους ασθενείς µε ΣΕΕ πιθανώς να υποκρύπτεται µια γενικευµένη διαταραχή της κινητικό-τητας των λείων µυικών ινών ή κάποια γενικευµένη δυσλειτουργία του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος.

Η διαταραχή της σπλαχνικής αισθητικότητας φαίνεται οτι αποτελεί ένα κοινό, πολύ συχνό και, ως εκ τούτου, βασικό παθογενετικό µηχανισµό. Τα 2/3 των ασθενών µε ΣΕΕ έχουν αυξηµένη αντίληψη–αίσθηση ή σπλαχνική υπερευαισθησία. Η σπλαχνική υπερευαισθησία είναι ο υπεύθυνος µηχανισµός τόσο για τις µεταβολές της κινητικότητας, όσο και για τον κοιλιακό πόνο.

Οι ασθενείς µε ΣΕΕ αντιλαµβάνονται τις αισθήσεις του πεπτικού σωλήνα, του θώρακα, της κοιλιάς και του ορθού, που περνούν απαρατήρητες από φυσιολογικά άτοµα. Πιστεύεται ότι είναι παθολογικά ευαίσθητοι σε φυσιολογικά ερεθίσµατα που προέρχονται από το εσωτερικό του εντέρου κατά τη διάρκεια της πέψης, όπως τα αέρια, οι λιπαρές τροφές ή τα λαχανικά.

Επίσης πιστεύεται οτι υπάρχει αυξηµένη ευαισθησία στο στρες και αποδεικνύεται ότι δεν δουλεύει σωστά ο µηχανισµός που φιλτράρει αυτά τα ερεθίσµατα.

Ο ρόλος του στρες

Ένας άλλος µηχανισµός που εµπλέκεται στη παθοφυσιολογία είναι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και το στρες.

Μέχρι και 80% των ασθενών µε ΣΕΕ εµφανίζουν ψυχο-παθολογικές διαταραχές, χωρίς όµως να υπάρχει ένα τυπικό ψυχοπαθολογικό µοντέλο για όλους τους ασθενείς. Εµφανίζουν συχνότερα µείζονα κατάθλιψη, διαταραχές σωµατοποίησης, αγχώδη νεύρωση, διαταραχές πανικού, φοβίες. Επίσης, επιθετικότητα, υποχονδρίαση και αυξηµένη διαπροσωπική ευαισθησία.

Η συχνότερα αναφερόµενη ψυχιατρική διαταραχή είναι η µείζων κατάθλιψη, η οποία αποτελεί το 1/3 των ψυχιατρικών διαγνώσεων στους ασθενείς µε ΣΕΕ, και η διαταραχή πανικού.

Το ερώτηµα είναι αν οι ψυχιατρικές διαταραχές προϋπάρχουν ή αποτελούν αποτέλεσµα του χρόνιου πόνου. Τα περισσότερα δεδοµένα δηλώνουν ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές προϋπάρχουν ή εκδηλώνονται ταυτόχρονα µε τα κοιλιακά ενοχλήµατα στο 67-85% των ασθενών. Επιπλέον µε τη χορήγηση ψυχιατρικής θεραπείας παρατηρείται σηµαντική βελτίωση και στα ενοχλήµατα. Βέβαια υπάρχουν και µελέτες που δεικνύουν ότι η εκφραζόµενη από τους ασθενείς κατάθλιψη και το άγχος οφείλονται, τουλάχιστον µερικώς, στην αρνητική επίδραση της χρόνιας νόσου στη ζωή τους.

Το ψυχολογικό και συναισθηµατικό στρες µπορεί να αποδιοργανώσει τη γαστρεντερική λειτουργία ακόµα και σε υγιή άτοµα. Το στρες επηρεάζει διαφορετικά τα διάφορα άτοµα και η προκαλούµενη γαστρεντερική ανταπόκριση στο ίδιο άτοµο µπορεί να ποικίλει από µέρα σε µέρα, ανάλογα µε τη συναισθηµατική του κατάσταση. Το στρες από διάφορα γεγονότα της ζωής πυροδοτεί την εµφάνιση, την υποτροπή ή την επιδείνωση του ΣΕΕ.

Ως τέτοια γεγονότα περιγράφονται τα προβλήµατα στον γάµο, η ένταση στις σχέσεις µε τους γονείς ή τα παιδιά, οι επαγγελµατικές και οικονοµικές δυσκολίες. Ίσως έτσι να ερµηνεύεται η αύξηση των κρουσµάτων στη σύγχρονη εποχή, που έχει µετατρέψει την καθηµερινότητα σε συνεχή αγώνα επιβίωσης. Σε πολλούς ασθενείς έχει παρατηρηθεί ότι υπήρχε ιστορικό µε έντονο συναισθηµατικό στρες στην παιδική ηλικία (π.χ. απώλεια γονέα, σωµατική ή σεξουαλική κακοποίηση).

Αναφέρεται ότι η συχνότητα σωµατικής ή σεξουαλικής κακοποίησης σε γυναίκες µε ΣΕΕ είναι 3-4 φορές µεγαλύ-τερη από αυτή του γενικού πληθυσµού.

Εντερική φλεγµονή

Από τους πάσχοντες από ΣΕΕ το 7-30% περιγράφει µια οξεία εισβολή των συµπτωµάτων µετά από επεισόδιο οξείας γαστρεντερίτιδας. Το σύνδροµο αναπτύσσεται σε λιγότερους από το 10% των ασθενών µε οξεία διάρροια. Παράγοντες για την ανάπτυξη µεταλοιµώδους ευερέθιστου εντέρου είναι η µακριά διάρκεια της γαστρε-ντερίτιδας, ο τύπος του µικροβίου, το κάπνισµα, το γυναικείο φύλο, η νεαρή ηλικία και η απουσία εµετών κατά τη νόσηση. ?λλες αιτίες περιορισµένης φλεγµονής µπορεί να είναι µια αυξηµένη ευπάθεια σε αλλεργιογόνα των τροφών ή ληφθείσες χηµικές ουσίες.

Εντερικό µικροβίωµα

Φαίνεται ότι τα φυσιολογικά µικρόβια του εντέρου παίζουν κάποιο ρόλο στο ΣΕΕ. Υπάρχουν ενδείξεις οτι η υπερανάπτυξη µικροβίων στο λεπτό έντερο οδηγεί σε µετεωρισµό. Φαίνεται ότι η µικροβιακή χλωρίδα των πασχόντων από ΣΕΕ διαφέρει από αυτή των υγιών. Γίνεται µεγάλη έρευνα για τον προσδιορισµό της αλληλεπίδρασης της εντερικής χλωρίδας µε το ανοσολογικό σύστηµα.

Διαιτητικοί παράγοντες

Σε µερικούς ασθενείς η λήψη συγκεκριµένων τροφών µπορεί να προκαλέσει συµπτώµατα ΣΕΕ. Αρχικά πρέπει να αποκλειστούν σύνδροµα δυσανεξίας. Η µεγάλη πλειοψηφία των ασθενών µε ΣΕΕ δεν έχει δυσανεξία σε συγκεκριµένες τροφές, αλλά τα συµπτώµατα προκαλούνται µε µη ειδικό µηχανισµό σε άτοµα που έχουν την τάση για αυτό. Δυσανεξίες είναι βέβαιο ότι θα αυξηθούν, αν το έντερο γίνει ευαίσθητο όπως στο ΣΕΕ, ενώ µπορεί να εµφανιστούν νέες που δεν ήταν αντιληπτές. Αυτές είναι πιθανότερο να είναι οι συνέπειες παρά οι αιτίες του ΣΕΕ και τείνουν να εξαφανίζονται, όταν το σύνδροµο βελτιώνεται.

Διάγνωση

Η διάγνωση του ΣΕΕ γίνεται µε βάση κριτήρια (ROME III) που αφορούν την ύπαρξη των παρακάτω µε συγκεκριµένο τρόπο: ανακούφιση µε την κένωση, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, αλλαγή στη µορφή των κοπράνων, αλλαγή στη συχνότητα των κενώσεων, διαταραχές στην έξοδο των κοπράνων, παρουσία βλέννης, µετεωρισµός και κοιλιακή διάταση. Βέβαια πρέπει να έχει προηγηθεί έλεγχος για τον αποκλεισµό διαφόρων νοσηµάτων.

Απαιτούνται λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος. Αυτός περιλαµβάνει αιµατολογικό έλεγχο, βιοχηµικό και ορµονολογικό έλεγχο, εξέταση κοπράνων, θυρεοειδικό έλεγχο, ειδικές εξετάσεις για σύνδροµα δυσαπορρόφησης. Επίσης συχνά κρίνεται σκόπιµος ο έλεγχος µε ολική κολονοσκόπηση–ειλεοσκόπηση. Ιδιαίτερα σε νέους ανθρώπους που θέλουν να αποφύγουν την κολονοσκό-πηση, χρήσιµη είναι και η δοκιµασία καλπροτεκτίνης κοπράνων, η οποία διενεργείται µε δείγµα κοπράνων στο ιατρείο και έχει αποτέλεσµα εντός ολίγων λεπτών.

Θεραπεία

Οριστική θεραπεία δεν υπάρχει. Η νόσος είναι πολυπαραγοντική, δεν έχουν διευκρινιστεί ακόµα οι παθογενετικοί µηχανισµοί και ως εκ τούτου δεν είναι δυνατή η ανεύρεση θεραπείας ίασης.

Η αντιµετώπιση εστιάζεται στον περιορισµό της συµπτωµατολογίας και χρησιµοποιούνται ψυχολογική υποστηριξη, διαιτητικά µέτρα και φαρµακευτική αγωγή.

Συνιστώνται η λήψη ικανής ποσότητας νερού (2-3lt ηµερησίως), αποφυγή της καφεΐνης, προς περιορισµό της υπερέντασης και της επίτασης των συµπτωµάτων. Επίσης καλό είναι να αποφεύγονται τα όσπρια, γιατί προκαλούν «φούσκωµα». Πρέπει να περιορίζονται ή να αποφεύγονται η λακτόζη, φρουκτόζη ή άλλοι σακχαρίτες σε ασθενείς µε διαπιστωµένη ευαισθησία.

Υπάρχουν σκευάσµατα στα φαρµακεία που δεν είναι φάρµακα και βοηθούν. Σηµαντική θέση κατέχουν τα σκευάσµατα φυτικών ινών, τα οποία προτείνονται τόσο σε περιπτώσεις δυσκοιλιότητας, όσο και σε διάρροιας.

Επίσης υπάρχουν σκευάσµατα προβιοτικών και πρεβιοτικών. Τα προβιοτικά είναι ζώντες µικροοργανισµοί παρόµοιοι µε αυτούς του εντέρου και βοηθούν στην ισορροπία της εντερικής χλωρίδας. Τα πρεβιοτικά είναι ουσίες που βοηθούν την ανάπτυξη και διατήρηση της ήδη υπάρχουσας εντερικής χλωρίδας.

Οι µελέτες που γίνονται για το ΣΕΕ αφορούν συνήθως τα προβιοτικά. Φαίνεται ότι τα προβιοτικά τροποποιούν την εντερική χλωρίδα και επηρεάζουν την αλληλεπίδραση αυτής µε τα συστατικά των τροφών και το ανοσοποιητικό σύστηµα, ενώ βελτιώνουν τη γενικότερη συµπτωµατο-λογία και ιδιαίτερα το µετεωρισµό.

Με δεδοµένα ότι οι πάσχοντες από ΣΕΕ είναι µια οµάδα µε πληθώρα συνδυασµών συµπτωµατολογίας και ότι η µικροβιακή χλωρίδα έχει εξαιρετική ποικιλότητα από άνθρωπο σε άνθρωπο, ο καθορισµός κριτηρίων για την επιλογή του κατάλληλου σκευάσµατος προβιοτικών είναι δύσκολος.

Εδώ έρχεται να διαδραµατίσει σηµαντικότατο ρόλο ο φαρµακοποιός, ο οποίος µε τη στενή και συχνή σχέση µε τον ασθενή µπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισµό του πλέον αποτελεσµατικού προβιοτικού.

Ο φαρµακοποιός αποτελεί συνήθως και τον πρώτο δέκτη της ψυχολογικής διαταραχής του ασθενή και µπορεί να τον υποστηρίξει και να τον κατευθύνει σε συστηµατικότερη αντιµετώπιση. Προτείνονται διάφορες ψυχολογικές µέθοδοι, υπνοθεραπεία, θεραπείες χαλάρωσης, ενώ είναι σηµαντικό οι ψυχιατρικές νόσοι να αντιµετωπίζονται από εξειδικευµένους γιατρούς και ψυχολόγους.

Υπάρχουν διάφορα φάρµακα που βοηθούν στην ανα-κούφιση των συµπτωµάτων του ΣΕΕ. Συχνότατα είναι τα σπασµολυτικά (π.χ. pinaverium/Dicetel), αλλά χρησιµοποιούνται και άλλα, όπως αντιχολινεργικά (π.χ. hyoscyamine/Buscopan), αντιδιαρροϊκά (π.χ. loperamide/Imodium), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. amitriptyline/Saroten), αγχολυτικά (π.χ. diazepam/Valium), προκινητικά (π.χ. metoclopramide/Primperan), καθαρτικά αυξάνοντα τον όγκο των κοπράνων (π.χ. paraffin liquid/Nujol), ανταγωνιστές των υποδοχέων της σεροτονίνης (π.χ. paroxetine/Seroxat), αγωνιστές υποδοχέων (π.χ. tegaserod/Zelnorm), ριφαξιµίνη (π.χ. Lormyx).

Συµπέρασµα

Το ΣΕΕ είναι µια χρόνια υποτροπιάζουσα διαταραχή, που µπορεί να είναι εξαιρετικά δυσάρεστη. Όµως δεν είναι θανατηφόρα, δεν εξελίσσεται σε οργανική νόσο ή σε καρκίνο. Είναι σηµαντική η στενή επικοινωνία µεταξύ ασθενή – γαστρεντερολόγου – φαρµακοποιού, ώστε να µετριάζεται η συµπτωµατολογία και να βελτιώνεται η ποιότητα ζωής, εν αναµονή οριστικών θεραπειών.

Η Μαρία Σκλάβαινα είναι Γαστρεντερολόγος, doctorskla@gmail.com