Υπογονιμότητα και εξωσωματική γονιμοποίηση

Πότε λέµε ότι ένα ζευγάρι αντιµετωπίζει πρόβληµα υπογονιµότητας;

Υπογονιµότητα ονοµάζεται η αδυναµία επίτευξης εγκυµοσύνης από ένα ζευγάρι αναπαραγωγικής ηλικίας, µετά την πάροδο ενός τουλάχιστον έτους, κατά τη διάρκεια του οποίου είχε τακτικές σεξουαλικές επαφές χωρίς κανένα µέτρο αντισύλληψης.
Ο ένας χρόνος βέβαια είναι σχετικός, γιατί γυναίκες προχωρηµένης ηλικίας ή γυναίκες που έχουν γυναικολογικό-χειρουργικό ιστορικό (επέµβαση στις σάλπιγγες, στη µήτρα, στις ωοθήκες κ.α.) πρέπει να απευθυνθούν νωρίτερα στον ειδικό.
Το ίδιο ισχύει και για τους άντρες που έχουν βεβαρηµένο ιστορικό (κρυψορχία άµφω ή οποιαδήποτε βλάβη στα γεννητικά όργανα), oι οποίοι δε θα πρέπει να περιµένουν να περάσει ο ένας χρόνος, αλλά καλό είναι να ελεγχθούν πιο γρήγορα.
Μετά από συγκεκριµένες εξετάσεις που θα γίνουν και στους δύο, θα διαπιστωθεί ποιο ακριβώς είναι το πρόβληµα και ποιος το αντιµετωπίζει, και ο ειδικός θα αποφασίσει τον τρόπο αντιµετώπισής του.

Όχι, το πρόβληµα αφορά το ζευγάρι. Δεν ισχύει ότι το αντιµετωπίζει µόνο η γυναίκα ή µόνο ο άντρας. Τα στοιχεία δείχνουν ότι και οι δύο φέρουν σχεδόν ίσο µερίδιο ευθύνης για την αδυναµία να αποκτήσουν παιδί. Για το λόγο αυτό, µάλιστα, συνιστούµε στην αρχική φάση ο έλεγχος και οι εξετάσεις να γίνονται και από τους δύο. Σ’ ένα 30% των περιπτώσεων –µπορεί και περισσότερο– διαπιστώνονται προβλήµατα και στους δύο συντρόφους.

Παλαιότερα εκείνο που έβγαινε προς τα έξω ήταν ότι τα περισσότερα προβλήµατα τα αντιµετώπιζε η γυναίκα. Σήµερα όµως, µε την εξέλιξη της τεχνολογίας και µε τις νέες µεθόδους που έχουµε, µε τις οποίες µπορούµε να αντιµετωπίζουµε τα προβλήµατα µε το σπέρµα, όλο και περισσότερα ζευγάρια καταφεύγουν σε εµάς, µε αποτέλεσµα όλο και πιο πολύ να αναδεικνύεται ότι το πρόβληµα έχει να κάνει αρκετά και µε τον παράγοντα άνδρα.

Στους άνδρες η ολιγοσπερµία (χαµηλός αριθµός και χαµηλή κινητικότητα σπερµατοζωαρίων) και στις γυναίκες προβλήµατα µε τις σάλπιγγες, ενδοµητρίωση και η προχωρηµένη ηλικία που ξεκινούν σήµερα τις προσπάθειες για να κάνουν το πρώτο τους παιδί. Το τελευταίο, που πλέον συµβαίνει όλο και συχνότερα λόγω του σύγχρονου τρόπου ζωής, έχει ως αποτέλεσµα να έχουµε αρνητικό ισοζύγιο σε γεννήσεις - θανάτους και, εάν δεν τρέξουµε να προλάβουµε, θα καταντήσουµε µια χώρα µε υπέργηρους ανθρώπους.

Ναι, και αυτό έχει να κάνει καθαρά µε τον τρόπο διαβίωσης. Όπως σας είπα και προηγουµένως, οι γυναίκες τα τελευταία χρόνια ξεκινούν τις προσπάθειες για να γίνουν µητέρες σε µεγαλύτερη ηλικία απ’ ό,τι πριν από 40 ή 50 χρόνια. Το γεγονός αυτό από µόνο του δηµιουργεί προβλήµατα στη σύλληψη. Είναι γνωστό ότι µετά τα 35 χρόνια έχουµε µια έκπτωση της τάξεως του 30% στη δυναµική µιας γυναίκας να συλλάβει, µετά τα 40 η έκπτωση αυτή ανεβαίνει στο 50-60% και γενικά όσο µεγαλώνει η ηλικία της γυναίκας τόσο µειώνεται η δυναµική της στο να µείνει έγκυος.

Παίζει, αλλά πολύ µικρότερο από εκείνον της γυναίκας. Ενώ στη γυναίκα η δυναµική της στο να µείνει έγκυος παρουσιάζει πτώση µετά τα 35 της χρόνια, στον άντρα τα προβλήµατα στη δυναµική του σπέρµατος αρχίζουν να παρουσιάζονται µετά τα 65 ή και 70 του χρόνια. Πάλι όµως το πρόβληµα δεν είναι τόσο σοβαρό όσο στις γυναίκες, γιατί σε αυτές καταστρέφονται τα πρωτογενή ωάρια, τα οποία είναι προγραµµατισµένα να ζήσουν µέχρι την ηλικία των 42, 43, 44 χρονών. Όσο λοιπόν η γυναίκα µεγαλώνει, αυξάνονται οι πιθανότητες να υποστραφούν τα ωάριά της και από εκεί και µετά τα πράγµατα δυσκολεύουν αρκετά.

Βεβαίως, πολλά από αυτά αντιµετωπίζονται, όπως είναι τα ενδοκρινολογικά που αφορούν τόσο τον άντρα όσο και τη γυναίκα (αυξηµένη προλακτίνη, πολυκυστικές ωοθήκες, προβλήµατα µε το θυρεοειδή, υπογοναδισµός κ.ά.). Το ζευγάρι µπορεί να απευθυνθεί στους ειδικούς, είτε αυτοί λέγονται γυναικολόγοι είτε ενδοκρινολόγοι που ασχολούνται µε την αναπαραγωγή, να υποβληθούν στις εξετάσεις που χρειάζονται και µε την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή να λυθεί το πρόβληµα.
Επίσης υπάρχουν γυναίκες που δεν έχουν ωορρηξία κάθε µήνα. Εάν εντοπιστεί το πρόβληµα, µπορεί να αντιµετωπιστεί µε την κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή (χάπια ή ενέσεις) και να έχουµε µάλιστα και αίσιο αποτέλεσµα. Αντιµετωπίσιµα είναι οι συµφύσεις, η ενδοµητρίωση, προβλήµατα στις σάλπιγγες, πολύποδες, διάφραγµα στη µήτρα, συµφύσεις µέσα στη µήτρα κ.ά.
Αντίθετα, πολύ λίγα πράγµατα µπορούµε να κάνουµε για το σπέρµα του άνδρα, εάν αυτό έχει πρόβληµα. Μπορεί να δοθεί φαρµακευτική αγωγή, αλλά η βελτίωση που επιτυγχάνεται µέσα από αυτή είναι µικρή. Όσον αφορά το πρόβληµα της κιρσοκήλης, από το οποίο πάσχουν αρκετοί άντρες, αντιµετωπίζεται χειρουργικά αλλά µε µικρά αποτελέσµατα στη βελτίωση του σπέρµατος. Για το λόγο αυτό, συστήνουµε ο άνδρας να ελεγχθεί πρώτα καλά από τον ουρολόγο και, αν η κιρσοκήλη είναι µεγάλη, να χειρουργηθεί. Εάν όµως δεν είναι µεγάλη, σηµαίνει ότι δεν είναι αυτό το αίτιο που δηµιουργεί τα προβλήµατα στο σπέρµα, οπότε δε χρειάζεται χειρουργική παρέµβαση.

Περίπου το 15%, δηλαδή 250 - 300 χιλιάδες ζευγάρια καταφεύγουν σε ειδικούς για την υπογονιµότητα. Σε αυτά γίνονται περίπου 15 µε 20 χιλιάδες κύκλοι εξωσωµατικής το χρόνο. Τα τελευταία
4 - 5 χρόνια ο αριθµός αυτός δεν αυξάνει, παραµένει ίδιος, αλλά σίγουρα είναι αυξηµένος σε σύγκριση µε το τι γινόταν πριν από 20 χρόνια. Απλά σήµερα κάποια προβλήµατα είναι αντιµετωπίσιµα, ενώ παλαιότερα δεν ήταν. Για να σας δώσω ένα παράδειγµα, στο παρελθόν, εάν ένας άντρας είχε πρόβληµα µε το σπέρµα του, το ζευγάρι που ήθελε να αποκτήσει παιδί ή έπρεπε να πάρει ξένο σπέρµα ή να µην κάνει παιδί. Τα τελευταία δέκα χρόνια, ακόµα και ελάχιστα σπερµατοζωάρια να υπάρχουν, εφαρµόζουµε την τεχνική της µικρογονιµοποίησης. Ακόµα και καθόλου σπέρµα να µην έχουµε, γίνεται βιοψία στον όρχι και προχωράµε στη γονιµοποίηση µε αυτή τη διαδικασία. Επίσης, παλαιότερα δεν περνούσε από το µυαλό µας ότι θα έρθει κάποια στιγµή που θα κάνουµε λόγο για δανεικά ωάρια. Σήµερα, όλο και περισσότερες γυναίκες που έχουν πρόβληµα µε τα ωάριά τους επιλέγουν αυτή τη λύση. ’γνωστη ήταν και η λύση της παρένθετης µητέρας, της γυναίκας δηλαδή που θα κυοφορήσει το παιδί µιας άλλης γυναίκας, που για διαφόρους λόγους δεν µπορεί να το κυοφορήσει η ίδια.

Εάν τα προβλήµατα που θα εντοπιστούν από τους ειδικούς, είτε αυτά έχουν να κάνουν µε το σπέρµα του άντρα είτε µε τη γυναίκα, δεν λύνονται µε τις µεθόδους που αναφέραµε πιο πάνω, τότε προχωράµε στη µέθοδο της εξωσωµατικής. Και µάλιστα, εκείνο που συµβουλεύουµε εµείς είναι καλύτερα κάποιος να προχωρήσει γρηγορότερα παρά αργότερα ηλικιακά.

Όταν το σπερµατοζωάριο και το ωάριο δεν µπορούν για διαφόρους λόγους να συναντηθούν και να γονιµοποιηθούν στη σάλπιγγα της γυναίκας, αυτή η «συνάντηση» πραγµατοποιείται στο βιολογικό εργαστήριο.
Και η διαδικασία που ακολουθείται είναι η εξής: Οι γυναίκες υποβάλλονται σε φαρµακευτική αγωγή µε σκοπό την ωοθυλακική διέγερση. Ακολουθεί παρακολούθηση της αύξησης των ωοθυλακίων µε υπερηχογραφικό έλεγχο και αιµοληψία και, όταν θεωρήσουµε ότι τα ωάρια είναι σε ώριµο στάδιο, δηλαδή 15-20 χιλιοστά, γίνεται ωοληψία. Παίρνουµε τα ωάρια, τα καθαρίζουµε και στη συνέχεια γίνεται η γονιµοποίηση µε το σπέρµα του άντρα που έχουµε παραλάβει και καλλιεργήσει, είτε µε την απλή εξωσωµατική (IVF) είτε µε την τεχνική της µικρογονιµοποίησης (ICSI). Υπάρχουν και άλλες πιο εξειδικευµένες τεχνικές, αλλά αυτές οι δύο είναι οι πιο συνηθισµένες. Την επόµενη ηµέρα ελέγχεται η γονιµοποίηση των ωαρίων, παρατηρώντας δύο προπυρήνες, έναν από το σπερµατοζωάριο και έναν από το ωάριο. Εάν αυτά έχουν γονιµοποιηθεί, τα επεξεργαζόµαστε στο εργαστήριο, τα καλλιεργούµε και, µετά τη δεύτερη ηµέρα, είτε τα τοποθετούµε στην ενδοµητριακή κοιλότητα της γυναίκας είτε περιµένουµε µία ηµέρα ακόµα (έχουµε περιθώριο να τα τοποθετήσουµε µέχρι και την πέµπτη ηµέρα). Δώδεκα µε δεκατέσσερις ηµέρες µετά την εµβρυοµεταφορά γίνεται τεστ κυήσεως και έτσι µαθαίνουµε εάν πέτυχε η προσπάθεια ή όχι.

Για τη γυναίκα απολύτως καµία· και στις δύο τεχνικές κάνει ακριβώς τα ίδια πράγµατα. Η αλλαγή γίνεται στο κοµµάτι του εργαστηρίου. Στην απλή εξωσωµατική τα ωάρια και τα σπερµατοζωάρια τοποθετούνται µαζί σε καλλιεργητικό υλικό και εκεί γίνεται η διαδικασία της γονιµοποίησης. Στη µικρογονιµοποίηση, µε τη χρήση ειδικής βελόνας, τοποθετούµε ένα σπερµατοζωάριο µέσα στο ωάριο µε σκοπό τη γονιµοποίηση.

Ναι, έχουν αυξηθεί. Κάθε χρόνο έχουµε µια αύξηση της τάξεως του 2, 3 έως και 5%. Συνολικά το ποσοστό επιτυχίας είναι περίπου 40%, αλλά µε τρεις προσπάθειες κάποιος µπορεί ν’ αγγίξει και το 80%. Πρέπει να σηµειωθεί ότι τα ποσοστά επιτυχίας στη χώρα µας είναι πολύ καλά και γι’ αυτό το λόγο υπάρχουν ζευγάρια που έρχονται στην Ελλάδα από το εξωτερικό, ακόµα και από την Αµερική, για να κάνουν εξωσωµατική. Τα τελευταία χρόνια τα πράγµατα έχουν αλλάξει πολύ, έχουν εξελιχθεί όσον αφορά τη φαρµακευτική αγωγή, τον τρόπο χορήγησής της, την παρασκευή των φαρµάκων, την εξέλιξη των υπερήχων, των καλλιεργητικών υλικών και των εργαστηρίων. Εκείνο όµως που είναι σηµαντικό και που αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας, φθάνοντάς τα µέχρι και 90%, είναι να στοχεύσουµε στο πρόβληµα. Ευθύς εξαρχής πρέπει να εξηγήσουµε στο ζευγάρι ποιο ακριβώς είναι το πρόβληµα. Μπορεί, π.χ., να έχει να κάνει µε το ωάριο, οπότε η γυναίκα θα πρέπει να σταµατήσει να κάνει εξωσωµατική µε τα δικά της ωάρια και να προχωρήσει µε δανεικά, µπορεί να ευθύνεται η µήτρα ή το σπέρµα. Πλέον υπάρχουν λύσεις για όλα τα προβλήµατα. Η µία είναι να κάνεις παιδί µε το δικό σου γενετικό υλικό, η άλλη είναι µε ξένο γενετικό υλικό και η τρίτη να κυοφορήσει το δικό σου παιδί µια παρένθετη µητέρα.

Οι 18 και 20 προσπάθειες για µένα είναι πάρα πολλές. Με αυτό που συµφωνώ, όπως σας είπα και προηγουµένως, είναι ότι κάποιος πρέπει από την αρχή να στοχεύσει στο πρόβληµα. Μετά τις 2-3 προσπάθειες το ζευγάρι πρέπει να ενηµερωθεί από τους ειδικούς ότι το πρόβληµα είναι το ωάριο ή η µήτρα ή το σπέρµα και από εκεί και πέρα να αποφασίσει τι θα κάνει. Εάν συνεχίσει την προσπάθειά του, ορισµένες φορές το ζευγάρι θα πρέπει να γνωρίζει ότι απαιτείται χρόνος, υποµονή και σωστή δουλειά.

Όχι, δεν είναι έτσι. Ό,τι συµβαίνει µε τη φυσιολογική σύλληψη συµβαίνει και µε την εξωσωµατική. Όπως είπαµε, µετά τα 35 µειώνεται κατά πολύ η ικανότητα µιας γυναίκας να µείνει έγκυος, είτε φυσιολογικά είτε µε εξωσωµατική. Το ίδιο συµβαίνει και µετά τα 40 και ακόµα περισσότερο µετά τα 45.

Το σίγουρο είναι ότι πρέπει να υπάρχει ένα όριο. Οι νοµοθέτες λοιπόν θεώρησαν ότι αυτό έπρεπε να είναι τα 50 χρόνια µιας γυναίκας. Πιστεύω ότι είναι µια λογική ηλικία. Οποιαδήποτε γυναίκα σήµερα µπορεί να µείνει έγκυος και στα 50 και στα 60, θα πρέπει όµως κάποιος να δει από εκεί και µετά τις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις µιας τέτοιας µητρότητας στο παιδί. Τι θα σηµαίνει γι’ αυτό να έχει µια µητέρα 60 χρονών, µε ένα προσδόκιµο ηλικίας κάποιων χρόνων. Από την άλλη, βέβαια, υπάρχει και ο αντίλογος που υποστηρίζει: «γιατί οι άντρες να µπορούν να τεκνοποιήσουν και στα 60 και στα 70 και οι γυναίκες να µην µπορούν;». Αυτό λοιπόν το αφήνω να το αποφασίσουν οι νοµοθέτες.

Βεβαίως. Ένας κίνδυνος που συναντάµε πιο συχνά είναι η υπερδιέγερση των ωοθηκών. Συνήθως, σε µικρότερες ηλικίες οι ωοθήκες διεγείρονται ανεξέλεγκτα και οι γυναίκες αυτές χρειάζονται να πάρουν κάποιους ορούς, χάπια, ακόµα και να νοσηλευτούν. Υπάρχουν όµως και παρενέργειες από αιµορραγίες, από προβλήµατα αναισθησίας κ.ά. Οι κίνδυνοι είναι περισσότεροι από µια φυσιολογική σύλληψη αλλά όχι όπως παλαιότερα. Εφόσον όµως η εξωσωµατική εφαρµόζεται σε οργανωµένα κέντρα και από ανθρώπους που έχουν σωστή εκπαίδευση, οι κίνδυνοι είναι ελάχιστοι.

Η εξωσωµατική µπορεί να ξεκίνησε για να αντιµετωπιστούν προβλήµατα γονιµότητας της γυναίκας, αλλά πλέον έχουµε φτάσει στο σηµείο να δίνουµε λύσεις ακόµα και για γενετικές παθήσεις. Δηλαδή, έχουµε τη δυνατότητα να κάνουµε βιοψία στο έµβρυο και να διαπιστώσουµε εάν αυτό είναι υγιές για κάποιες συγκεκριµένες γονιδιακές παθήσεις, όπως είναι η θαλασσαιµία (µεσογειακή αναιµία). Ακόµα, σε πιο προχωρηµένο στάδιο, µπορεί να δηµιουργηθούν έµβρυα τα οποία να είναι ταυτόσηµα ή µε τους γονείς ή µε κάποιο αδελφάκι που πάσχει από λευχαιµία, µε σκοπό να σωθεί το πάσχον µέλος της οικογένειας.
Οι εξελίξεις όµως θα συνεχιστούν, και πολύ σύντοµα πιστεύω ότι θα είµαστε σε θέση να γνωρίζουµε πλήρως την υγεία ενός εµβρύου, ελέγχοντας όλα τα χρωµατοσώµατα. Αυτή τη στιγµή ελέγχουµε 7 µε 8 χρωµατοσώµατα, αλλά ελπίζω ότι σε σύντοµο χρονικό διάστηµα θα τα ελέγχουµε όλα. Έτσι, θα έχουµε τη δυνατότητα µε πολύ µεγάλη προσέγγιση να επιλέξουµε από τα τρία ή τα τέσσερα έµβρυα το πιο καλό (metabolomics). Επίσης, µια άλλη πολύ σηµαντική εξέλιξη της µεθόδου, η οποία εφαρµόζεται ήδη τα τελευταία ένα µε δύο χρόνια, είναι η τάση οι γυναίκες να παίρνουν όλο λιγότερα φάρµακα ή ακόµα και καθόλου. Στην περίπτωση που οι γυναίκες λαµβάνουν λιγότερα φάρµακα, βγαίνουν λιγότερα ωάρια και τοποθετούνται λιγότερα έµβρυα. Όταν δεν λαµβάνουν καθόλου φάρµακα, παίρνουµε άωρα (δεν έχουν ωριµάσει) ωάρια και η διαδικασία της ωρίµανσης γίνεται στο εργαστήριο. Εκείνο πάντως που δεν επιθυµούµε να γίνει µέσω της εξωσωµατικής, και που εφαρµόζεται ήδη στα ζώα, είναι η κλωνοποίηση των ανθρώπων.