Μεταβολικό Σύνδρομο: πρόληψη ή θεραπεία;

Γιώργος Καρίκας, φαρµακοποιός

Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Αθηνών και Πανεπιστηµίου του Manchester,

Αναπληρωτής Καθηγητής Βιοχηµείας-Κλινικής Χηµείας

Τµήµα Ιατρικών Εργαστηρίων, Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό

Ίδρυµα Αθήνας

e-mail: karikasg@teiath.gr

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις (Κ.Π.) αποτελούν, δυστυχώς και για τη χώρα µας, την πρώτη αιτία θανάτου, και µάλιστα µε αυξανόµενους ρυθµούς. Σύµφωνα µε πρόσφατα στοιχεία της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας, 50.000 άνθρωποι χάνονται κάθε χρόνο από Κ.Π., και ιδιαίτερα από έµφραγµα µυοκαρδίου, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και ρήξη ανευρύσµατος της αορτής.

Η αύξηση των περιστατικών αποδίδεται στη σταδιακή αποµάκρυνση από τη µεσογειακή ή Κρητική -πιο σωστά- δίαιτα, αλλά και στην αλλαγή του τρόπου ζωής από πολύ µικρή ηλικία, µε θλιβερή συνέπεια την παιδική και νεανική παχυσαρκία, που τα τελευταία δέκα χρόνια άρχισε να παίρνει επικίνδυνες διαστάσεις.

Σύµφωνα µε µια πληθώρα µελετών, µία από τις κυριότερες αιτίες των Κ.Π. θεωρείται η παχυσαρκία και µία από τις ανεπιθύµητες συνέπειές της το µεταβολικό σύνδροµο.

Το Μεταβολικό Σύνδροµο (Μ.Σ.) αποτελεί συνάρτηση παθολογικών εκτροπών της οµοιόστασης του οργανισµού και εκδηλώνεται µε αυξηµένες συγκεντρώσεις γλυκόζης, χοληστερόλης, λιπιδίων και αρτηριακή υπέρταση.

Αν και οι πρώτες ενδείξεις των χαρακτηριστικών του Μ.Σ. καταγράφηκαν από τον Tulp (Ολλανδός γιατρός) τον 17ο αιώνα, το σύνδροµο προτάθηκε για να εισαχθεί τελικά, το 2001, στο Διεθνή Πίνακα Ταξινόµησης Νόσων (ICD), µε κωδικό 277.7, ως «Δυσµεταβολικό Σύνδροµο Χ».

Το Μ.Σ. αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 κατά 5-9 φορές, ενώ κατά 2-4 φορές τον κίνδυνο πρώιµης εµφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.

Στο σύντοµο αυτό κείµενο καταγράφονται η παθογένεια και η επιδηµιολογία του µεταβολικού συνδρόµου, καθώς και µια δέσµη µέτρων πρόληψης και θεραπευτικής αντιµετώπισής του.

Παχυσαρκία και Μεταβολικό Σύνδροµο

Η παχυσαρκία θα µπορούσε να οριστεί ως µια ακραία κατάσταση συσσώρευσης λίπους, η οποία δηµιουργεί µορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές στον οργανισµό. Υπάρχουν σήµερα ένα (1) δισεκατοµµύριο υπέρβαρα άτοµα στον πλανήτη, ενώ οι παχύσαρκοι φτάνουν τα 300 εκατοµµύρια.

Η αφετηρία του Μ.Σ., το οποίο θεωρείται µια προφλεγµονώδης κατάσταση, συνίσταται από µια πληθώρα κυτταρικών γεγονότων, όπου στην κοιλιακή παχυσαρκία (άποψη NCEP - Νational Cholesterol Education Programme) το µεγάλο κοιλιακό λιποκύτταρο εκκρίνει κυτταροκίνες (TNF-α), ιντερλευκίνη (IL-6), αµυλοειδές Α, αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), λεπτίνη, µειωµένη αδιπονεκτίνη και άλλους παράγοντες που επιδρούν στον υποδοχέα της ινσουλίνης δηµιουργώντας ινσουλινοαντοχή (κατάσταση στην οποία παρουσιάζεται αυξηµένη αντίσταση των περιφερικών οργάνων στη δράση της ινσουλίνης, αναγκάζοντας το πάγκρεας να παράγει περισσότερη ορµόνη).

Η ινσουλινοαντοχή οδηγεί σε αύξηση της γλυκόζης στο αίµα (υπεργλυκαιµία), αλλά και διαταραχή στο µεταβολισµό των λιπιδίων. Αυτό σηµαίνει αύξηση της απελευθέρωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA) που οδηγεί σε αύξηση τριγλυκεριδίων (TG), πτώση της ευεργετικής υψηλής πυκνότητας της λιποπρωτεΐνης (HDL-C), µε παράλληλη αύξηση των βλαπτικών πολύ χαµηλής έως χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL-LDL) και απολιποπρωτεΐνης Β.

Eπιπρόσθετα οι λοιµώξεις από χλαµύδια πνευµονίας, helico- bacter pilori, κυτταρο-έρπητο ιούς φαίνεται ότι επάγουν την έκκριση IL-6 και TNF-α.

Τέλος, το οξειδωτικό στρες, που οδηγεί σε οξείδωση trans-λιπιδίων από ελεύθερες ρίζες, έχει συνέπεια οι πυκνές και µικρές LDL να προσλαµβάνονται µονόδροµα από τα µακροφάγα κύτταρα, τα οποία ακολούθως µετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα, γεγονός που οδηγεί στο σχηµατισµό αθηρωµατικής πλάκας. Η αθηρωµατική πλάκα, σε συνάρτηση µε την κατακράτηση νατρίου από τα νεφρά, που προκαλείται από την ινσουλινοαντοχή, οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Η παχυσαρκία έχει αποδειχθεί πλέον ότι συνεργεί στις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις, αφού σχετίζεται τόσο µε τις εµφανιζόµενες διαταραχές των λιπιδίων όσο και µε την ανάπτυξη ινσουλινοαντοχής.

Στην πολυπλοκότητα των αλληλεπιδράσεων όλων αυτών των παραγόντων κινδύνου εκδήλωσης καρδιακής νόσου, όπως φαίνονται στο διάγραµµα 1, αν προστεθεί και ο ανεξάρτητος αγγειοεκφυλιστικός παράγοντας οµοκυστεΐνη, γίνεται κατανοητή η σύνθετη δυσκολία της θεραπευτικής αντιµετώπισης των Κ.Π.

Αν και τα αίτια της παχυσαρκίας δεν έχουν ακόµη διευκρινιστεί -πέρα από τη συνήθη µορφή που οφείλεται σε πολυγονιδιακούς παράγοντες όπως το περιβάλλον, το φύλο, η ηλικία, η δραστηριότητα- ένας αριθµός ειδικών συνθηκών, όπως η νόσος Cushing, η αυξητική ορµόνη, ο υποθυρεοειδισµός και µια σειρά φαρµάκων (αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, ανταγωνιστές αδρεναλίνης-σεροτονίνης, στεροειδή, αντιδιαβητικά, αντισυλληπτικά κ.ά.), φαίνεται ότι διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση παχυσαρκίας.

Η κατανοµή του λίπους διακρίνεται σε δύο τύπους:

• ανδροειδής τύπος (κατανοµή λίπους στον τράχηλο, κοιλιά και κορµό)

• γυναικοειδής τύπος (κατανοµή στους γλουτούς και µηρούς).

Η ανδροειδούς τύπου παχυσαρκία, η οποία έχει παρατηρηθεί και στα δύο φύλα, θεωρείται η πιο επικίνδυνη µορφή, αφού χαρακτηρίζεται από αυξηµένη συσσώρευση υποδόριου και σπλαχνικού λίπους. Το σπλαχνικό λίπος, ως περισσότερο ενεργό και πιο ευαίσθητο στη λιπόλυση, συνιστά ένα από τα χαρακτηριστικότερα συµπτώµατα του µεταβολικού συνδρόµου.

Από µεγάλο αριθµό µελετών έχει αποδειχθεί ότι χαµηλότερη θνησιµότητα από καρδιαγγειακά νοσήµατα παρατηρείται στις περιπτώσεις εκείνες που ο δείκτης ΒΜΙ ή Δείκτης Μάζας Σώµατος (Δ.Μ.Σ.)(Πίνακας 1) έχει τιµή 20-25 kg/m². Γι’ αυτό θεωρείται ένας από τους πλέον αξιόπιστους διαγνωστικούς δείκτες παχυσαρκίας, αλλά και πρόληψης των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Όταν ο Δ.Μ.Σ. ξεπερνά την τιµή 35, ο κίνδυνος εµφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι 90 φορές µεγαλύτερος από άτοµο µε δείκτη 22.

’τοµα µε δείκτη 30-35 χάνουν 3 χρόνια ζωής, ενώ όσα πάσχουν από νοσηρή παχυσαρκία (µε δείκτη >35) µειώνουν το προσδόκιµο ζωής τους κατά 10 χρόνια. Η επίπτωση είναι αντίστοιχη µε εκείνη του καπνίσµατος (Lancet, 2009).

Σύµφωνα µε την Attica Study (Pitsavos, Panagiotakos, 2003-05), που διενεργήθηκε στην Αττική, το 20% των ενηλίκων πάσχει από Μεταβολικό Σύνδροµο (Μ.Σ.) µε κατανοµή: 25% άνδρες και 15% γυναίκες.

Η συχνότητα εκδήλωσης του Μ.Σ. έδειξε να παρουσιάζει αυξητική τάση µε την πάροδο της ηλικίας (ποσοστό 38% σε ηλικίες άνω των 65 ετών).

Η Ελλάδα κατέχει δυστυχώς την 1η θέση στην Ευρώπη σε συχνότητα παχυσαρκίας ενηλίκων και τη 2η (µετά την Ιταλία) σε συχνότητα παιδικής παχυσαρκίας. Πολλές µελέτες, µάλιστα, αποδεικνύουν συνεχή αύξηση του ποσοστού παχυσαρκίας και αυξηµένα ποσοστά επιπέδων λιπιδίων, οµοκυστεΐνης κτλ. των ελληνοπαίδων σε σχέση µε παιδιά και εφήβους άλλων χωρών, την τελευταία εικοσαετία.

Η νεανική παχυσαρκία συνιστά σηµαντικό επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου εµφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων, συνήθως µετά την τέταρτη δεκαετία ζωής.

Μια συνοπτική δέσµη ήπιων και εφαρµόσιµων προληπτικών µέτρων, που έχει αποδειχθεί ότι συµβάλλουν καθοριστικά στην αποτροπή ή µείωση των επιπτώσεων της παχυσαρκίας και κατ’ επέκταση του Μ.Σ., καταγράφονται στη συνέχεια.

Ήπια µέτρα πρόληψης µεταβολικού συνδρόµου

• Υιοθέτηση υγιεινού διαιτολογίου: µεσογειακή δίαιτα, που χαρακτηρίζεται από ελάχιστη κατανάλωση κόκκινου κρέατος, κεκορεσµένων και trans λιπιδίων και αυξηµένη κατανάλωση τροφίµων (ψάρια, όσπρια, φρούτα, λαχανικά κ.ά.) πλούσιων σε αντιοξειδωτικούς παράγοντες, ω-3 λιπαρά οξέα κτλ.

• Συστηµατική σωµατική άσκηση:άθληση ή προπόνηση

• Απώλεια βάρους: µε στόχο τη µείωση 7-10% το χρόνο

• Έλεγχος περιφέρειας µέσης: ελέγχοντας το Δ.Μ.Σ.

• Τρόπος ζωής: αποφυγή κατά το δυνατόν εργασιακού ή άλλου στρες, βουλιµίας κτλ.

• Αποφυγή-διακοπή καπνίσµατος

• Μικρή κατανάλωση αλκοόλ: νέα δεδοµένα ενοχοποιούν ακόµη και µέτρια χρήση του

• Συχνός εργαστηριακός έλεγχος (ιδίως µετά την ηλικία των 40): στις τιµές αναφοράς γλυκόζης, χοληστερόλης-λιποπρωτεϊνών, TG ή σε περισσότερο εξειδικευµένες, όπως καµπύλη σακχάρου, HbA1c, εξέταση οµοκυστεΐνης, ρενίνης, αλδοστερόνης, CRP, παραοξονάσης κ.ά.

• Συχνός έλεγχος αρτηριακής πίεσης

Η µετα-ανάλυση 37 µελετών απέδειξε ότι υγειινοδιατροφικές παρεµβάσεις, όπως οι παραπάνω, µειώνουν το κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων ακόµη και σε άτοµα που πάσχουν από µεταβολικό σύνδροµο.

Ως ένα χρήσιµο οδηγό έγκαιρης διάγνωσης του Μ.Σ., η Διεθνής Οµοσπονδία του Διαβήτη (IDF) θέσπισε το 2005 αυστηρότερα όρια σε σχέση µε προηγούµενους αλγόριθµους (NCEP). Οι τιµές αυτές αφορούν την κοιλιακή παχυσαρκία, το λιπιδικό προφίλ, την αρτηριακή πίεση και τη συγκέντρωση της γλυκόζης. Τιµές µεγαλύτερες (ή µικρότερες για την προστατευτική HDL-C) εγκυµονούν σοβαρό κίνδυνο εκδήλωσης Μ.Σ. Τα κριτήρια «συναγερµού» φαίνονται στον Πίνακα 2.

Θεραπευτική αντιµετώπιση Μ.Σ. και νοσηρής παχυσαρκίας

Όταν τα προληπτικά µέτρα δεν αποδώσουν, ως πρώτη επιλογή αποφασίζεται η άµεση φαρµακευτική θεραπεία, που µπορεί να περιλαµβάνει ένα «κοκτέιλ» φαρµάκων όπως αντιδιαβητικά (σουλφονυλουρίες, διγουανίδια, αναστολείς α-γλυκοσιδάσης κτλ.) ή / και ινσουλίνη (στο 1/4 περίπου των διαβητικών), αντιλιπιδαιµικά (αναστολείς αναγωγάσης HMG-CoA κτλ.), αντιυπερτασικά σκευάσµατα (α-ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης κτλ.).

Η φαρµακοθεραπεία (δια βίου τις περισσότερες φορές), πέρα από τις γνωστές ανεπιθύµητες αλληλεπιδράσεις µε άλλα κοινά φάρµακα (σαλικυλικά, αντιφλεγµονώδη, κορτικοστεροειδή κ.ά.), µπορεί να συνοδεύεται από µόνη της µε µια σειρά σοβαρών παρενεργειών όπως:

• αναστρέψιµη µυοσίτιδα, ραβδοµυόλυση κ.ά. (στατίνες)

• κίνδυνο προοδευτικής νεφρικής έκπτωσης σε περίπτωση σοβαρής καρδιοπάθειας ή στένωσης νεφρικής αρτηρίας (αντιυπερτασικά)

• υπογλυκαιµία, πεπτικές διαταραχές, γαλακτική οξέωση κ.ά. (αντιδιαβητικά).

Τα τελευταία χρόνια η γενοµική (genomics) των καρδιαγγειακών παθήσεων έχει εστιάσει τη µελέτη της στους πολυµορφισµούς (copy number polymorphisms - CNP), που σχετίζονται µε τις παραµέτρους του µεταβολικού συνδρόµου, µε τελικό στόχο την προσπάθεια σχεδιασµού νέων πιο αποτελεσµατικών και µε λιγότερες παρενέργειες φαρµάκων.

Η περίπτωση της νοσηρής παχυσαρκίας (Δ.Μ.Σ. >35), πέρα από τις συνέπειες του µεταβολικού συνδρόµου, συνδέεται και µε µια σειρά άλλων σοβαρών επιπλοκών, όπως άπνοια, νεοπλάσµατα µαστού, µήτρας, εντέρου, στειρότητα, δισκοπάθεια, αρθρίτιδα, στεάτωση, κίρρωση του ήπατος, διαφραγµατοκήλη, οισοφαγίτιδα, δερµατικές λοιµώξεις και κατάθλιψη.

Για την αντιµετώπιση των σοβαρών αυτών επιπλοκών, αναπτύχθηκε στη δεκαετία του ’90 η επονοµαζόµενη βαριατρική χειρουργική. Οι επεµβάσεις αυτές, που πραγµατοποιούνται πλέον µε λαπαροσκοπική µέθοδο, περιλαµβάνουν το γαστρικό δακτύλιο, τη γαστρική παράκαµψη, την αφαίρεση του γαστρικού θόλου (µόνιµες τεχνικές), το ενδογαστρικό µπαλόνι (µη µόνιµη) και τη χολοπαγκρεατική παράκαµψη (για άτοµα εξαιρετικά παχύσαρκα).

Η προσέγγιση αυτή φαίνεται να δίνει κάποια ελπιδοφόρα αποτελέσµατα στην αντιµετώπιση του µεταβολικού συνδρόµου.

Ωστόσο, παρ’ όλη την εντυπωσιακή πρόοδο στην ανεύρεση των αιτίων και τη συνεχή εξέλιξη της σύγχρονης ιατροφαρµακευτικής θεραπευτικής, πολύς µακρύς δρόµος κλινικο-εργαστηριακής έρευνας µένει ακόµη να διανυθεί.

Κατά συνέπεια, και µέχρι την οριστική θεραπευτική αντιµετώπιση τέτοιων µεταβολικών δυσλειτουργιών, η ευνόητη επιλογή στο ρητορικό ερώτηµα «πρόληψη ή θεραπεία» είναι προφανής. Το ίδιο προφανής είναι και ο καθηµερινός συµβουλευτικός ρόλος του φαρµακοποιού και η συµβολή του στην ενίσχυση της προσπάθειας ενός πιο υγιεινού τρόπου ζωής των ασθενών-πελατών του.

1. Karikas GA., Fytou-Pallikari A. et al, Clin Chem Lab Med, 44(5):623,2006

2. Lakka HM et al, JAMA, 288:2709, 2002

3. NCEP ATP III, Circulation 106:3143, 2002

4. Ruderman N et al, Diabetes 47:699, 1998

5. Schulpis KH, Karikas GA, Pediatrics, 101, 861,1998

6. Χανιώτης Δ., Τεχνολογικά Χρονικά, 29-31, 2008

7. Χρούσος Γ. Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Παν. Αθηνών, 50:136, 2003.