Εξωσωματική: Ποιοι είναι οι κρυφοί κίνδυνοι;

Ενάμιση εκατομμύριο κύκλοι (το 55% στην Ευρώπη) και 350.000 γεννήσεις είναι ο «ετήσιος απολογισμός» της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε όλο τον κόσμο, η οποία έως σήμερα έχει οδηγήσει στη γέννηση σχεδόν 6 εκατομμυρίων παιδιών, σύμφωνα με στοιχεία της Διεθνούς Επιτροπής Παρακολούθησης των Τεχνολογιών Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ICMART).

Ωστόσο η επιτυχία δεν έρχεται χωρίς τίμημα και σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχουν αρνητικές εκβάσεις οι οποίες άλλοτε είναι ήπιες ή απλώς δυσκολεύουν την κύηση και άλλοτε δημιουργούν σοβαρότερα προβλήματα.

Επειδή ο καλύτερος ασθενής είναι ο ενημερωμένος ασθενής, ο μαιευτήρας–χειρουργός γυναικολόγος Δρ. Βασίλειος Αθανασίου, M.D., Ph.D., επιστημονικός διευθυντής του Κέντρου Εξωσωματικής Αθηνών, εξηγεί τι πρέπει να γνωρίζουν οι γυναίκες για τους ενδεχόμενους κινδύνους της εξωσωματικής και ποια μέτρα λαμβάνονται για να αποφευχθούν.

•  Πολύδυμη κύηση. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι μια πολύδυμη κύηση, η οποία σχετίζεται άμεσα με τον αριθμό των εμβρύων που εμφυτεύονται στη μήτρα της γυναίκας κατά την εμβρυομεταφορά.

Αν και για τους γονείς κάτι τέτοιο είναι συνήθως ευχής έργο, για τους γιατρούς είναι μεγάλος πονοκέφαλος γιατί όσο περισσότερα έμβρυα κυοφορεί μία γυναίκα, τόσο μεγαλύτερος γίνεται ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού, αποβολής, καισαρικής τομής, διαβήτη και υπέρτασης κύησης, προεκλαμψίας, ενώ αυξάνονται οι κίνδυνοι και για την υγεία των εμβρύων (π.χ. χαμηλό βάρος γέννησης, αναπτυξιακές δυσκολίες).

Έχει υπολογιστεί ότι από τη δεκαετία του ?80 που άρχισε η ευρεία χρήση της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έως σήμερα έχουν αυξηθεί σημαντικά οι πολύδυμες κυήσεις στη Δύση, όπου κυρίως εφαρμόζονται οι τεχνικές της. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι το 2011 το 36% των δίδυμων γεννήσεων και το 78% των τρίδυμων ήταν αποτέλεσμα σύλληψης με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται σε πολλές χώρες με εμφύτευση ολοένα λιγότερων εμβρύων σε κάθε κύκλο εξωσωματικής. Όπως αναφέρει η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής & Εμβρυολογίας (ESHRE), η προσπάθεια αυτή αποδίδει: σήμερα, λιγότερο από το 1% των γεννήσεων έπειτα από εξωσωματική είναι τρίδυμα, ενώ οι δίδυμες γεννήσεις αντιπροσωπεύουν πλέον λιγότερο από το 20% του συνόλου των γεννήσεων έπειτα από εξωσωματική.

Στη χώρα μας, η Εθνική Αρχή Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής αναθεώρησε πρόσφατα τη μέχρι τώρα ισχύουσα νομοθεσία και καθόρισε τον μέγιστο αριθμό εμβρύων που μπορούν να μεταφερθούν στη μήτρα της γυναίκας σε κάθε κύκλο εξωσωματικής ως εξής:

•  Σε γυναίκες κάτω των 35 ετών, επιτρέπεται να μεταφέρονται ένα ή δύο έμβρυα από δικά τους ωάρια.
•  Σε γυναίκες άνω των 35 και κάτω των 40 ετών, επιτρέπεται να μεταφέρονται δύο έμβρυα από δικά τους ωάρια στον πρώτο και στον δεύτερο κύκλο, και τρία στον τρίτο και κάθε επόμενο κύκλo.
•  Σε γυναίκες ηλικίας 40 ετών επιτρέπεται να μεταφέρονται τρία έμβρυα από δικά τους ωάρια.
•  Σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών επιτρέπεται να μεταφέρονται τέσσερα έμβρυα από τα δικά τους ωάρια.
•  Στην περίπτωση που η γονιμοποίηση γίνεται έπειτα από δωρεά ωαρίων, επιτρέπεται να μεταφέρονται μέχρι δύο έμβρυα.

Αντίστοιχους περιορισμούς έχει θεσπίσει η ΕΑΙΥΑ και για τη σπερματέγχυση, κατά την οποία το επεξεργασμένο δείγμα σπέρματος εγχέεται με καθετήρα απευθείας στην ενδομητρική κοιλότητα της γυναίκας. Οι περιορισμοί είναι οι εξής:

•  Αν η γυναίκα έχει ηλικία άνω των 35 ετών και έχει πάρει ωορρηκτικά φάρμακα, η σπερματέγχυση δεν επιτρέπεται να γίνει αν το υπερηχογράφημα δείξει πως το σύνολο των ώριμων ωοθυλακίων είναι πάνω από τρία και η οιστραδιόλη (είναι μία ορμόνη) αίματος την ημέρα της πρόκλησης ωορρηξίας πάνω από 800-900 pg/ml.

•  Αν η γυναίκα έχει ηλικία 36-39 ετών, ο κύκλος δεν επιτρέπεται να ολοκληρώνεται όταν το σύνολο των ώριμων ωοθυλακίων είναι πάνω από πέντε και η οιστραδιόλη αίματος κατά την ημέρα της πρόκλησης ωορρηξίας πάνω από 1.200-1.500 pg/ml.

•  Αν η γυναίκα έχει ηλικία άνω των 40 ετών, η απόφαση για την τύχη του κύκλου θεραπείας λαμβάνεται από τη Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.

•  Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (ΣΥΩ). Η χρήση ενέσιμων φαρμάκων γονιμότητας, όπως της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (HCG), για να προκληθεί ωοθυλακιορρηξία, μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, κατά το οποίο οι ωοθήκες διογκώνονται και πονάνε.

Υπολογίζεται ότι ποσοστό έως και 5% των γυναικών εκδηλώνουν ήπιο έως μέτριο ΣΥΩ, το οποίο τυπικά διαρκεί μία εβδομάδα και μπορεί επίσης να προκαλεί ήπιο πόνο στην κοιλιά, ευαισθησία στην περιοχή των ωοθηκών, «φούσκωμα» της κοιλιάς, ναυτία, έμετο και διάρροια (αν, όμως, η γυναίκα μείνει έγκυος, τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν αρκετές εβδομάδες).

Το ΣΥΩ είναι συχνότερο στις νεαρές γυναίκες και σε όσες παράγουν πολλά ωοθυλάκια με τα ωορρηκτικά φάρμακα, ενώ οι γυναίκες με ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών έχουν σχεδόν εξαπλάσιες πιθανότητες να το παρουσιάσουν.

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, το ΣΥΩ εξελίσσεται σε μία πιο σοβαρή μορφή, που μπορεί να προκαλέσει ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους (3-5 κιλά σε μία έως τρεις ημέρες), πολύ έντονο πόνο και διόγκωση της κοιλιάς, μειωμένη ούρηση, σκουρόχρωμα ούρα και αναπνευστική δυσχέρεια (δύσπνοια) που μπορεί να απαιτήσει νοσηλεία στο νοσοκομείο ή ακόμα και να απειλήσει τη ζωή.

Για να μειωθούν στο ελάχιστο οι πιθανότητες εμφάνισής του, εφαρμόζονται νεότερα φαρμακευτικά πρωτόκολλα και γίνεται εξατομικευμένη αντιμετώπιση σε κάθε κύκλο (π.χ. με τροποποίηση της δόσης των φαρμάκων, επιλογή καταλληλότερου πρωτοκόλλου).

•  Επιπλοκές κατά την ωοληψία. Η ωοληψία είναι μία μικροεπέμβαση, κατά την οποία χρησιμοποιείται μία μικροβελόνα για να γίνει αναρρόφηση των ωοθυλακίων μέσω του κόλπου. Οι περισσότερες επιπλοκές της πηγάζουν από δύο δεδομένα: πρώτον η βελόνα πρέπει να οδηγηθεί με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος μέσω του κόλπου στην ωοθήκη και δεύτερον υπάρχουν διάφορα όργανα και ευαίσθητοι ιστοί (π.χ. ο ουρητήρας, το έντερο, η έσω λαγόνια αρτηρία) γύρω της. Έτσι, στις πιθανές επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται αιμορραγία, λοιμώξεις και τραυματισμοί.

Τον κίνδυνο επιπλοκών αυξάνουν παράγοντες όπως το ιστορικό παλαιότερων επεμβάσεων κάτω κοιλίας, το ιστορικό ασθενειών όπως η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου και η ενδομητρίωση, καθώς και οι πυελικές συμφύσεις - παράγοντες οι οποίοι ούτως ή άλλως είναι πιθανότερο να παρατηρηθούν σε γυναίκες οι οποίες χρειάζονται εξωσωματική γονιμοποίηση.

Αντιθέτως, τον κίνδυνο μειώνουν η εμπειρία και δεξιοτεχνία του ειδικού στην εξωσωματική και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του κέντρου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής που έχει επιλέξει το ζευγάρι, ενώ πρόσθετα οφέλη προκύπτουν από τη χρήση «μέθης» για την ωοληψία αντί για ολική αναισθησία.

Οι πιθανότητες να υπάρξουν επιπλοκές κατά την ωοληψία είναι σήμερα ελάχιστες. Για παράδειγμα, προοπτική μελέτη του 2006 σε 1.035 γυναίκες έδειξε ότι το 2,8% είχαν κάποια αιμορραγία από τον κόλπο μετά την ωοληψία, για την οποία όμως καμία δεν χρειάσθηκε ιδιαίτερη θεραπεία (π.χ. με ράμματα). Επίσης μόνο σε μία γυναίκα υπήρξε τραυματισμός παρακείμενου οργάνου (του ουρητήρα) και στο 0,7% των γυναικών πολύ έντονος πόνος για τον οποίο χρειάσθηκαν νοσηλεία - προβλήματα από τα οποία οι γυναίκες ανάρρωσαν πλήρως.

Σε μία άλλη μελέτη με 1.500 γυναίκες που είχαν κάνει εξωσωματική, καταγράφηκε μία ακόμα πιθανή επιπλοκή: η συστροφή ωοθήκης κατά την οποία η ωοθήκη κάνει περιστροφή (συνήθως μαζί με τη σάλπιγγα) και διακόπτεται η παροχή αίματος. Η συστροφή είχε παρατηρηθεί στο 0,13% των κύκλων και πολύ καιρό μετά την ωοληψία (έξι έως 13 εβδομάδες αργότερα).

•  Έκτοπος εγκυμοσύνη. Η έκτοπος εγκυμοσύνη συμβαίνει όταν το γονιμοποιημένο ωάριο ή το έμβρυο δεν εμφυτεύονται στη μήτρα όπως είναι το φυσιολογικό, αλλά έξω από αυτήν, συνήθως (στο 93% έως 97% των περιπτώσεων) μέσα στη σάλπιγγα.

Τα ποσοστά της εκτόπου εγκυμοσύνης είναι 1% έως 2% στις γυναίκες που έχουν μείνει έγκυες με φυσικό τρόπο, αλλά έως 4% σε όσες μένουν έγκυες με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, για λόγους που δεν έχουν αποσαφηνιστεί ακόμα.

Το έμβρυο που εμφυτεύεται εκτός μήτρας συνήθως δεν μπορεί να επιβιώσει και δεν υπάρχει τρόπος να συνεχιστεί η εγκυμοσύνη. Επιπλέον υπάρχει κίνδυνος ρήξης της σάλπιγγας και εσωτερικής αιμορραγίας η οποία μπορεί να απειλήσει τη ζωή. Στην πραγματικότητα, η ρήξη είναι η κύρια αιτία θανάτου εγκύων στο πρώτο τρίμηνο της κυήσεως (ευθύνεται για το 6% των θανάτων σε αυτό το στάδιο της εγκυμοσύνης).

•  Πρόωρος τοκετός και χαμηλό βάρος γέννησης. Μελέτες δείχνουν ότι η εξωσωματική αυξάνει κάπως τον κίνδυνο να γεννηθεί το μωρό πρόωρα. Αυτό έως ένα βαθμό εξηγείται από την αυξημένη πιθανότητα πολύδυμης κύησης, η οποία εξ ορισμού έχει μειωμένη μέση διάρκεια κύησης.

Έχει βρεθεί ότι στις γυναίκες που κυοφορούν ένα έμβρυο η μέση διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 38 εβδομάδες, αλλά αν κυοφορούν δίδυμα είναι 36 εβδομάδες, με τα τρίδυμα 32 εβδομάδες και με τα τετράδυμα 30 εβδομάδες. Όσο νωρίτερα όμως γεννιέται ένα μωρό, τόσο αυξάνονται οι κίνδυνοι για την υγεία του.

Τα μωρά που γεννιούνται έπειτα από εξωσωματική συχνά έχουν βάρος ελάχιστα χαμηλότερο από το μέσο όρο όσων γεννιούνται έπειτα από φυσική σύλληψη - μία διαφορά που πιθανώς συνδέεται με το επίπεδο της έκθεσής τους στις ορμόνες της μήτρας. Ωστόσο η κατάψυξη των εμβρύων φαίνεται πως οδηγεί στη γέννηση βρεφών με πιο φυσιολογικό σωματικό βάρος.

Οι κίνδυνοι που καταρρίφθηκαν

Πέραν των κινδύνων που προαναφέρθηκαν και οι οποίοι είναι μεν σπάνιοι αλλά υπαρκτοί, υπάρχουν και μερικοί που έχουν καταρριφθεί από την ιατρική έρευνα. Ο πιο πολυσυζητημένος είναι η πιθανότητα να εκδηλώσει καρκίνο των ωοθηκών, του μαστού ή άλλου οργάνου η γυναίκα που χρησιμοποιεί ωορρηκτικά φάρμακα.

Αν και υπήρξαν κάποιες παλιές μελέτες, όταν είχε πρωτοαρχίσει να εφαρμόζεται η εξωσωματική, που είχαν δείξει πως μπορεί να υπάρχει κίνδυνος για καρκίνο ωοθηκών, οι νεότερες μελέτες απέτυχαν να επαληθεύσουν εκείνα τα πρώτα ευρήματα. Επιπλέον στα 35 και πλέον χρόνια εφαρμογής της εξωσωματικής δεν υπήρξαν στοιχεία ότι συσχετίζεται με την εμφάνιση κακοήθειας σε οποιοδήποτε άλλο όργανο, εφόσον βεβαίως χρησιμοποιούνται τα δοσολογικά σχήματα και τηρούνται οι κανόνες που ορίζουν οι σχετικές κατεθυντήριες οδηγίες.

Αντίστοιχα, ούτε τα ποσοστά αποβολής είναι αυξημένα με την εξωσωματική. Κυμαίνονται γύρω στο 15%-20%, όπως ισχύει και για τις γυναίκες που συλλαμβάνουν με φυσικό τρόπο. Ενδέχεται πάντως να υπάρχει λίγο αυξημένος κίνδυνος με τη χρήση κατεψυγμένων εμβρύων, αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί ακόμα.

Παρότι τέλος πολλοί φοβούνται ότι τα παιδιά της εξωσωματικής θα έχουν περισσότερες γενετικές ανωμαλίες ή προβλήματα υγείας, τα επιστημονικά ευρήματα δεν υποστηρίζουν αυτούς τους φόβους αλλά δείχνουν πως οι πιθανότητες γενετικών ανωμαλιών είναι 3%-5% ανεξάρτητα από το πως έγινε η σύλληψη.

Αυτό που πρέπει κάθε υποψήφιος γονέας να έχει υπόψη είναι ότι σε όλες τις πράξεις που διέπουν τη ζωή και την καθημερινότητά μας ελλοχεύουν μικροί και μεγαλύτεροι κίνδυνοι. Ωστόσο με την εμπιστοσύνη στο γυναικολόγο, τη συμβουλή ενός εξειδικευμένου ιατρού Αναπαραγωγής και με την σωστή επιλογή του κέντρου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στο οποίο θα απευθυνθεί, το ζευγάρι μπορεί να περιορίσει στο ελάχιστο οποιαδήποτε επιπλοκή.