Εμμηνόπαυση: Πότε κρίνεται αναγκαία η θεραπευτική παρέμβαση;

Η εµµηνόπαυση είναι ένα φυσιολογικό φαινόµενο που παρουσιάζεται σε όλες τις γυναίκες όταν η «αποθήκη» ωαρίων αδειάσει οριστικά. Κατά κανόνα εµφανίζεται στα τέλη της δεκαετίας των 40, αλλά µπορεί δυστυχώς να πλήξει και νεαρότερες ηλικίες, οπότε και πρόκειται για «πρόωρη εµµηνόπαυση», σχετιζόµενη µε ωοθηκική ανεπάρκεια, φτωχό κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο και κάπνισµα.

Η εμμηνόπαυση μπορεί να εμφανίσει τα πρώτα της συμπτώματα μέχρι και ένα χρόνο πριν από την παύση της εμμηνορυσίας. Η μέση διάρκειά τους είναι δύο χρόνια, ενώ δεν αποκλείονται και οι περιπτώσεις που διαρκούν μέχρι και 15 χρόνια. Τα συμπτώματα ποικίλλουν τόσο που μπορεί να προκαλέσουν από κανένα απολύτως πρόβλημα έως και απόλυτο αποκλεισμό από καθημερινές δραστηριότητες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ

Αστάθεια κύκλου: Οι περισσότερες γυναίκες, πριν από την εγκατάσταση της εμμηνόπαυσης, βιώνουν διαταραχές στον κύκλο τους, οι οποίες μπορεί να διαρκέσουν έως και 5 χρόνια. Ο κύκλος κατά κανόνα βραχύνεται και η εμμηνορυσία εμφανίζεται συχνότερα ή πολύ αραιότερα. Όταν δε η συχνότητα της εμμηνορυσίας μικραίνει, η ποσότητά της αυξάνεται κατά τουλάχιστον 20%.

Αγγειοκινητικά συμπτώματα: Αν κανείς αναρωτηθεί ποιο είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα της μεταβατικής αυτής περιόδου δεν θα δυσκολευτεί να επιλέξει τις εξάψεις, οι οποίες πλήττουν περίπου τα 3/4 των ασθενών στην κλιμακτήριο και είναι ιδιαίτερα σοβαρές στο 20% των περιπτώσεων.

Συμπτώματα ουρογεννητικού: Αυτά προέρχονται από την απώλεια της ενισχυτικής δράσης των οιστρογόνων στην περιοχή, με αποτέλεσμα την ατροφία του κολπικού βλεννογόνου, την ξηρότητα και την αναμενόμενη δυ-σπαρευνία και τέλος τις συχνές ουρολοιμώξεις. Οι κλινικές εκδηλώσεις από το ουρογεννητικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθούν μέχρι και 10 χρόνια μετά την απώλεια της περιόδου.

Διαταραχές θυμικού: Από τα πλέον κοινά συμπτώματα που αφορούν την περίοδο αυτή είναι οι διαταραχές στον ύπνο αλλά και στη συναισθηματική κατάσταση. Νευρικότητα, ευσυγκινησία, οξυθυμία αλλά και οι αγγγειοκινητικές δια-ταραχές αυτές καθ? αυτές αλλοιώνουν τόσο την ποιότητα όσο και τη διάρκεια του ύπνου, επηρεάζοντας με αυτόν τον τρόπο ακόμα περισσότερο τη δύσκολη καθημερινότητα αυτών των γυναικών.

Σχετιζόμενες παθήσεις

Αν και είναι ιδιαίτερα δύσκολο να ανακαλύψει κανείς την πραγματική αιτία πολλών από τις παρακάτω παθήσεις, δηλαδή να αντιληφθεί αν προέρχονται από την εμμηνόπαυση ή από την πρόοδο της ηλικίας και τη σχετική φθορά, οι παρακάτω νόσοι έχουν συσχετιστεί με την οριστική ωοθηκική ανεπάρκεια:

• παθήσεις καρδιαγγειακού συστήματος, όπως στεφανιαία νόσος, έμφραγμα και ισχαιμική αγγειακή νόσος

• οστεοπόρωση

• ατροφία ουρογεννητικού συστήματος

• ανακατανομή σωματικού λίπους γύρω από την κοιλία, γεγονός που σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου

• νόσος Alzheimer: Έχει παρατηρηθεί διπλασιασμός ή ακόμα και τριπλασιασμός της συχνότητας της νόσου αυτής στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, ενώ παράλληλα έχει παρατηρηθεί βελτίωση της νοητικής λειτουργίας στις ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (παρατήρηση βέβαια που χρήζει επιβεβαίωσης με περαιτέρω διπλές τυφλές μελέτες).

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ποιες όμως είναι εκείνες οι ασθενείς που χρήζουν θεραπευτικής παρέμβασης; Είναι εκείνες που πραγματικά υποφέρουν και των οποίων η καθημερινότητα έχει σοβαρά διαταραχτεί. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να αναγνωριστεί το κυρίαρχο ενόχλημα και να αντιμετωπιστεί με στοχευμένες παρεμβάσεις. Οι γυναίκες οι οποίες αναζητούν ανακούφιση από τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα πρέπει πρώτα να ακολουθήσουν αλλαγές στον τρόπο ζωής τους, δίνοντας προτεραιότητα σε αγχολυτικές ασκήσεις, σωματική άσκη-ση, διατήρηση βάρους, υγιεινή διατροφή και αποφυγή καπνίσματος και αλκοόλ.

Πρόσφατες μελέτες υψηλής ποιότητας κατέδειξαν ότι κάποιες συγκεκριμένες πνευματικές ασκήσεις αλλά και συμπεριφοριολογικές τεχνικές είναι σε θέση να περιορίσουν τόσο τη σοβαρότητα όσο και τη συχνότητα των εξάψεων (Suckling J. et al The Cochrane Library Vol 2007). Οι ασθενείς αυτές χρειάζονται ψυχολογική στήριξη και ενθάρρυνση σε όλες αυτές τις επιδιώξεις τους. Κατά τα άλλα οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες παρακολούθησης της γυναικολογικής τους υγείας (κυτταρολογική εξέταση, μαστογραφία) και να προχωρούν σε μέτρηση της οστικής τους πυκνότητας με τη μέθοδο DXA.

Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (Θ.Ο.Υ.)

Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η αγωγή αυτή είναι εξόχως αποτελεσματική στην αντιμετώπιση τόσο των αγγειοκινητικών συμπτωμάτων όσο και των διαταραχών του θυμικού και των επιπτώσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. Πρέπει όμως να δούμε μία-μία σημαντικές παραμέτρους εφαρμογής της.

Η βασική ένδειξη για έναρξη Θ.Ο.Υ. είναι η ανακούφιση από τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Η απόφαση πάντα πρέπει να στηρίζεται στη σοβαρότητα των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων και στο κατά πόσο αυτά επηρεάζουν την καθημερινότητα της γυναίκας. Η δόση θα πρέπει να εξατομικεύεται και να τροποποιείται με βάση την ανταπόκριση της ασθενούς, με κυρίαρχη οδηγία αυτή της έναρξης με τη χαμηλότερη δόση και της αναθεώρησής της ετησίως. Δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες όσον αφορά τη χρονική διάρκεια χορήγησης της Θ.Ο.Υ. Είναι σαφές ότι θα πρέπει να αποφεύγεται σε ιστορικό αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, θρομβοεμβολικού επεισοδίου ή καρκίνου μαστού. Επίσης θα χρειαστεί ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ιστορικό καρκίνου του ενδομητρίου, ενεργού συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, με υψηλό καρ-διαγγειακό κίνδυνο και ανώμαλη ηπατική λειτουργία.

Οι ασθενείς με πρόωρη (μικρότερη από 40 χρόνων) ή πρώιμη (νεώτερη από 45 ετών) εμμηνόπαυση πρέπει να υποβάλλονται σε Θ.Ο.Υ. μέχρι την ηλικία των 50-51 χρόνων.

Η Θ.Ο.Υ. πρέπει να περιέχει προγεσταγόνο για τουλάχιστον 10 ημέρες, ούτως ώστε να προλαμβάνεται η υπερπλασία του ενδομητρίου στις ασθενείς που διατηρούν τη μήτρα τους.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν μόνο κολπικά συμπτώματα μπορούν να ωφεληθούν από την τοπική αγωγή με οισ-τρογόνα ή με ενυδατικά μέσα και λιπαντικά.

Αν και η Θ.Ο.Υ. αυξάνει την οστική πυκνότητα και μειώνει τον κίνδυνο οστικού κατάγματος, τα ευεργετικά αυτά απο-τελέσματα δεν αποτελούν βασική ένδειξη εφαρμογής της.

Ομοίως αν και η Θ.Ο.Υ. περιορίζει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου δεν πρέπει να χορηγείται αποκλειστικά για το σκοπό αυτό.

Η Θ.Ο.Υ. αυξάνει την πυκνότητα του μαστού αλλά και τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού ιδιαίτερα σε γυναίκες >59 ετών. Ουσιαστικά, ο κίνδυνος αυξάνεται όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της αγωγής. Αν και δεν υπάρχει ιδανική διάρκεια χορήγησης Θ.Ο.Υ., καλό θα είναι να συζητείται η διακοπή της στα 4-5 χρόνια.

Η Θ.Ο.Υ. χορηγούμενη από του στόματος διπλασιάζει ουσιαστικά το ρίσκο θρομβοεμβολικής νόσου με μια δοσοεξαρτώμενη σχέση. Η διαδερμική χορήγηση παρουσιάζει μειωμένο κίνδυνο, αν και αυτή θα πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή οποιασδήποτε θρομβοεμβολικής κατάστασης.

Τυχόν διακοπή της Θ.Ο.Υ. μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή των εξάψεων σε συχνότητα 50%, χωρίς όμως να είναι σαφές το ιδανικό διάστημα διακοπής.

Εναλλακτικές θεραπείες

Φυτικά οιστρογόνα: Τα φυτο-οιστρογόνα είναι φυτικά συστατικά, τα οποία περιέχονται σε φυτικά προϊόντα και προσομοιάζουν δομικά στην οιστραδιόλη. Οι κυριότεροι εκπρόσωποί τους είναι οι ισοφλαβόνες. Η απο-τελεσματικότητα των σκευασμάτων αυτών στην αντι-μετώπιση των αγγειοκινητικών συμπτωμάτων πλησιάζει το 60%. Ωστόσο η γενικότερη αίσθηση ότι η αγωγή αυτή είναι ασφαλέστερη από την ορμονική υποκατάσταση, λόγω της φυτικής της προέλευσης, ενάντια στο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ή στον καρκίνο του μαστού δεν έχει τεκμηριωθεί.

Τροφές πως η σόγια, οι ξηροί καρποί και τα δημητριακά ολικής αλέσεως είναι πλούσιες σε φυτο-οιστρογόνα.

Ανάλογα GABA (GAMMA αμινοβουτυρικού οξέος): H gabapentin (600-2400mg/ημέρα σε διαι-ρεμένες δόσεις) μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των εξάψεων κατά 45-71% σε μακροχρόνια χορήγηση, με oμαδικές παρενέργειες τις διαταραχές ύπνου, τη ναυτία
και την αστάθεια τις πρώτες δύο εβδομάδες θεραπείας.

Τιβολόνη: Η τιβολόνη, ένα συνθετικό στεροειδές με οιστρογονική και προγεστερονική δράση και αδύναμες ανδρογονικές ιδιότητες, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση ουρογεννητικών συμπτωμάτων. Η τιβολόνη πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 12 μήνες μετά από την εμμηνόπαυση, γιατί μπορεί να προκαλέσει ακανόνιστη αιμορραγία σε νεαρές γυναίκες. Η πιθανότητα καρκίνου του μαστού με το σκεύασμα αυτό είναι άγνωστη, αλλά μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σε μεγαλύτερες γυναίκες.

Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης (SSRI?s): Οι ουσίες αυτές παρουσιάζουν μια σχετικά περιορισμένη αποτελεσματικότητα αλλά βελτιώνουν άλλες παραμέ-τρους, όπως τη συναισθηματική κατάσταση και την ποιότητα του ύπνου. Ανάμεσα στα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται είναι η βενλαφαξίνη, η παροξετίνη και η φλουοξετίνη. Καλό θα είναι να αποφεύγεται η χορήγησή τους στις περιπτώσεις όπου συγχορηγείται ταμοξιφένη γιατί περιορίζει την αποτελεσματικότητά τους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η μετάβαση στην εμμηνόπαυση για αρκετές ασθενείς μπορεί να είναι ιδιαίτερα επίπονη, ωστόσο στη «φαρέτρα» του σύγχρονου ειδικού υπάρχουν αρκετά μέσα για να ανακουφιστεί η δύσκολη καθημερινότητά της. Αυτό που είναι σημαντικό είναι ότι η χρήση των μέσων αυτών πρέπει να είναι λελογισμένη και να ακολουθεί κάποιους συγκεκριμένους κανόνες ασφαλείας.

Κωνσταντίνος Σφακιανούδης, μαιευτήρας - γυναικολόγος,

http://www.sfakianoudis.gr