Φαρμακευτικός Κόσμος, Τεύχος #149

68 Η έλλειψη α1 αντιθρυψίνης κληρονομείται με τον αυτοσωματικό συν-επικρατούντα χαρακτήρα. Το υπεύθυνο γονίδιο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 14q, ενώ πάνω από 120 αλληλόμορφα γονίδια (αλλήλια) έχουν ταυτοποιηθεί. Ο φαινότυπος κάθε ατόμου καθορίζεται με το πρόθεμα PI (αναστολέας πρωτεασών/protease inhibitor) και ακολούθως από δύο γράμματα που αντιστοιχούν στα αλλήλια που έχει κληρονομήσει από τη μητέρα και τον πατέρα αντίστοιχα ως προς την Α1ΑΤ. Κάθε αλλήλιο χαρακτηρίζεται από ένα γράμμα, για παράδειγμα «Μ» για το φυσιολογικό αλλήλιο ή «Ζ» για το πιο συχνά ανιχνεύσιμο παθολογικό αλλήλιο. Οι πιο συχνές μεταλλάξεις είναι οι Z (Glu342Lys) και S (Glu264Val), οι οποίες οδηγούν σε μείωση της συγκέντρωσης της Α1ΑΤ στο αίμα λόγω αδυναμίας απέκκρισής της από τα ηπατοκύττταρα, όπου παράγεται. Τα αλλήλια Ν (null) αντιστοιχούν σε πλήρη έλλειψη Α1ΑΤ λόγω αδυναμίας σύνθεσης της πρωτεΐνης. Τα φυσιολογικά άτομα (PI*MM) χαρακτηρίζονται από επίπεδα Α1ΑΤ στον ορό της τάξης των 80-220mg/dl (μέτρηση με νεφελομετρία). Όταν τα επίπεδα Α1ΑΤ είναι χαμηλότερα από 50mg/dl, ο κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικού εμφυσήματος είναι μεγάλος. Η συχνότητα εμφάνισης του φαινοτύπου (PI*ZZ) στην Ευρώπη είναι περίπου 1/5000. Ο κίνδυνος ανάπτυξης εμφυσήματος στο φαινότυπο PI*ZZ υπολογίζεται σε 90% στους καπνιστές και σε 65% στους μη καπνιστές. Η διάγνωση της έλλειψης Α1ΑΤ εργαστηριακά γίνεται με:  ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, οπότε διαπιστώνεται απουσία μπάντας στην περιοχή των α1 σφαιρινών  μέτρηση επιπέδων α1 αντιθρυψίνης στον ορό  ηλεκτροφόρηση ισοηλεκτρικού εστιασμού και  γενετική ανάλυση DNA. Η έλλειψη Α1ΑΤ χαρακτηρίζεται από ηπατική νόσο (ηπατίτιδα, ηπατική κίρρωση, ηπάτωμα) που σε κάποιες περιπτώσεις παραμένει σε υποκλινική μορφή, και από πνευμονικό εμφύσημα, το οποίο παθογενετικά αποδίδεται στη διαταραχή της ισορροπίας πρωτεασών-αντιπρωτεασών και σε μηχανισμούς φλεγμονής που αναπτύσσονται πιο εύκολα σε άτομα με έλλειψη Α1ΑΤ, κυρίως καπνιστές με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις που αυξάνουν το φορτίο ελαστάσης τους πνεύμονες και οδηγούν σε πνευμονικό εμφύσημα και σπανιότερα σε βρογχιεκτασίες. Βασικά χαρακτηριστικά του πνευμονικού εμφυσήματος που σχετίζεται με την έλλειψη Α1ΑΤ είναι η εμφάνιση της νόσου σε σχετικά νεαρή ηλικία (4η-5η δεκαετία της ζωής), η εικόνα πανλοβιδιακού εμφυσήματος και η υπεροχή των βλαβών στην ακτινογραφία θώρακος στις βάσεις και όχι στις κορυφές των πνευμόνων, αν και αυτό το ειδικό εύρημα δεν απαντά παρά σε ποσοστό 20-64% των ασθενών με έλλειψη Α1ΑΤ και εμφύσημα. Οι ασθενείς εκδηλώνουν δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, συρίττουσα αναπνοή και συχνές λοιμώξεις. Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής χαρακτηρίζεται συχνά από αποφρακτικού τύπου διαταραχή. Η ετήσια πτώση του FEV1 σε άτομα με πνευμονικό εμφύσημα και έλλειψη Α1ΑΤ μπορεί να φθάσει τα 300ml. Η πιο κοινή αιτία θανάτου είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια και σε πολύ μικρότερο βαθμό η ηπατική κίρρωση. Θεραπευτική αντιμετώπιση Το πνευμονικό εμφύσημα με έλλειψη Α1ΑΤ αντιμετωπίζεται ως εξής: Πλήρης διακοπή του καπνίσματος Βρογχοδιασταλτική αγωγή Προληπτικός εμβολιασμός έναντι του ιού της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου Ένταξη σε πρόγραμμα αποκατάστασης, όπου ενδείκνυται Οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον, όπου ενδείκνυται Θεραπεία υποκατάστασης με Α1ΑΤ (Prolastin®) σε εξειδικευμένα κέντρα κυρίως σε ασθενείς με τιμές FEV1 μεταξύ 35-60% του προβλεπόμενου. Χειρουργική αντιμετώπιση, όπου ενδείκνυται. Το πνευμονικό εμφύσημα σε έδαφος έλλειψης Α1ΑΤ είναι μία νόσος που συχνά υποδιαγιγνώσκεται. Ο ενδελεχής έλεγχος για τη διάγνωση και τεκμηρίωση της νόσου επιβάλλεται επί κλινικής υποψίας με σκοπό την έγκαιρη και ορθή αντιμετώπιση και τη βελτίωση της έκβασης της νόσου και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ο Σπύρος Α. Παπίρης είναι καθηγητής Πνευμονολογίας, διευθυντής Β' Πανεπιστημιακής Πνευμονολογικής Κλινικής, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Η Ευφροσύνη Δ. Μάναλη είναι λέκτορας Πνευμονολογίας, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών ΥΓΙΩΣ ΣΚΕΠΤΟΜΕΝΟΙ / Ο ΓΙΑΤΡΟΣ... ΒΟΗΘΟΣ Βιβλιογραφικές αναφορές:  Stoller JK, Aboussouan LS. A review of a1 antitrypsin deficiency. Am Respir Crit Care Med 2012; 185: 246-259  Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha 1 antitrypsin deficiency. Lancet 2005; 365: 2225-2236  Campos MA, Lascano J. Alpha1 antitrypsin deficiency: current best practice in testing and augmentation therapy. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 150-161.