Φαρμακευτικός Κόσμος, Τεύχος #135

Η γενιά μας άσκησε το λειτούργημά της θεωρώντας αυ- τονόητη την παραδοχή πως η πρόσβαση της κοινωνίας στην υγεία γενικά και στο φάρμακο ειδικότερα αποτε- λεί κοινωνικό αγαθό. Η πλήρης καθιέρωση του κράτους πρόνοιας στα κράτη της Δυτικής Ευρώπης έθεσε το πλαίσια μέσα στο οποίο αυτό κατέστη δυνατό. Ακόμα και στις ΗΠΑ, όπου η υγεία αντιμετωπιζόνταν περισσότερο ως ιδιωτικό αγαθό, οι προεδρίες Κλίντον και Ομπάμα κατευθύνθηκαν ώστε να θέσουν ένα ελά- χιστο υποχρεωτικό πλαίσιο πρόσβασης σε αυτή (στην πρώτη περίπτωση, η ρύθμιση δεν πέρασε το 1992, ενώ στη δεύτερη, η εφαρμογή της βρίσκεται σε εξέλιξη). Η παραδοχή πως το φάρμακο είναι κοινωνικό αγαθό έφτασε να γίνει επιχείρημα στα χείλη του κλάδου, πολλές φορές χωρίς να κατανοούμε τη σημασία της, ούτε το διακύβευμα που αυτή συνεπάγεται. Πιστέψα- με ότι ένα κοινωνικό αγαθό θα μπορούσε να παρέχεται συνεχώς, ανεξαρτήτως του κόστους που αυτό συνεπά- γεται. Όταν η κρίση του 2009 επέφερε τρομακτικές περικοπές στους προϋπολογισμούς της υγείας, όταν τα άδεια κρατικά ταμεία έφτασαν σε αδυναμία να στη- ρίξουν το κόστος, κληθήκαμε για πρώτη φορά να δια- χειριστούμε μια νέα πραγματικότητα. Να αντιμετωπί- σουμε de facto το φάρμακο με όρους εμπορεύματος! Και μάλιστα εμπορεύματος περιορισμένων πόρων, για τους οποίους θα έπρεπε να υπάρξει μια συγκεκριμένη επιλογή κατανομής. Πριν συνεχίσουμε, είναι απαραίτητο να θυμηθούμε τους ορισμούς του κοινωνικού αγαθού, αν θέλουμε η υγεία να συνεχίσει να παρέχεται ως τέτοιο. Γιατί το κοινωνικό αγαθό έφτασε να αντιμετωπίζεται ως δωρεάν αγαθό, γεγονός που οδήγησε σε θεωρήσεις εκτός πραγματι- κότητας (όπως για παράδειγμα ότι όταν το κράτος δεν μπορεί να το πληρώσει, είναι εφικτό οι φαρμακοποιοί να χορηγούν τα φάρμακα με πίστωση από την τσέπη τους!). Ως κοινωνικό αγαθό ορίζεται αυτό στο οποίο η πρόσβαση γίνεται εφικτή σε όλους τους πολίτες, ανεξάρτητα από το εισόδημά τους. Αυτό σημαίνει πως, αν και δεν παρέχεται δωρεάν, η πολιτεία διευκολύνει την πρόσβαση σε αυτό θεσπίζοντας τις χρηματοδοτι- 31 Üñèñï Üñèñï 30 κές δομές που απαιτούνται και αναλαμβάνοντας μέρος του κόστους, όποτε απαιτείται. Για να καταστεί αυτό δυνατό, θεσπίστηκε η κοινωνική υποχρεωτική καθολι- κή ασφάλιση, ώστε να επιτευχθούν οι συγκεντρώσεις πόρων που απαιτούνται ώστε αυτό το κόστος να μπο- ρεί να καλυφθεί. Μέσω των ασφαλιστικών εισφορών συγκεντρώνονται τα κεφάλαια που τα ασφαλιστικά μαθηματικά προϋποθέτουν ως αναγκαία και ικανά για το σκοπό αυτό. Στην περίπτωσή μας, τα κεφάλαια αυτά το πιθανότερο είναι πως θα επαρκούσαν, με δύο όμως προϋποθέσεις. Η πρώτη είναι πως θα γινόταν συνετή διαχείριση και θα αποφεύγονταν οι σπατάλες. Η δεύ- τερη είναι πως οι επενδυτικές επιλογές των ταμείων όλα αυτά τα χρόνια δεν θα οδηγούσαν στην εξαΰλωση τους. Η τοποθέτησή τους στο χρηματιστήριο, στα δο- μημένα ομόλογα και, περισσότερο από όλα, στα ομό- λογα του ελληνικού Δημοσίου που «κουρεύτηκαν» με το PSI, επέφεραν τεράστιες απώλειες. Μαζί με αυτό, η υστέρηση εσόδων από εισφορές λόγω της ύφεσης και την ανεργίας που επέφερε η κρίση στην οικονομία μάς φέρνει μπροστά σε μια νέα πραγματικότητα. Το φάρμακο ως υλικό αγαθό εμπεριέχει το κόστος της προμήθειάς του. Αυτό σημαίνει ότι η ροή χρηματοδό- τησής του μέσα στην αλυσίδα διανομής απαιτεί καθο- ρισμένες ημερομηνίες συναλλαγών, όπως συμβαίνει και με κάθε άλλο εμπόρευμα. Όταν οι πόροι από το ασφαλιστικό σύστημα δεν επαρκούν ή δεν καταβάλλο- νται εμπρόθεσμα, η αγορά αντιδρά, όπως θα συνέβαινε και με κάθε άλλο εμπόρευμα. Η διανομή του σταμα- τά, ξεκινώντας από τις εταιρίες παραγωγής ή εισαγω- γής, που περιορίζουν ή και μηδενίζουν τις πιστώσεις, συνεχίζοντας με το τραπεζικό σύστημα που λόγω του περιορισμού της ρευστότητας αδυνατεί να χρηματοδο- τήσει ροές μέσα στη διανομή, τις αποθήκες που με τις περικοπές του δανεισμού ζητούν ουσιαστικά πληρωμές τοις μετρητοίς από τα φαρμακεία και τέλος τα ίδια τα φαρμακεία, που είναι προφανώς αδύνατο να παρέχουν φαρμακευτική περίθαλψη πληρώνοντας τοις μετρητοίς χωρίς να πληρώνονται στην ώρα τους. Η σκέψη πως οι φαρμακοποιοί θα μπορούσαν να καλύ- ψουν αυτό το κενό ρευστότητας είναι στην πράξη ανε- δαφική. Το φάρμακο ως εμπόρευμα απαιτεί πληρωμές που ξεπερνούν κατά πολύ τη δυνατότητα οποιασδήπο- τε μικρομεσαίας επιχείρησης της χονδρικής ή της λια- νικής. Όταν βλέπουμε το ίδιο το τραπεζικό σύστημα να μην μπορεί να ανταποκριθεί στο ύψος των κεφαλαίων που απαιτούνται για δανεισμό για να καλυφθούν αυτές οι ροές (με τις αποθήκες και τους φαρμακοποιούς να αναλαμβάνουν το ρίσκο) αποδεικνύεται ότι η παραίνε- ση προς τους φαρμακοποιούς να καλύψουν αυτό το κόστος μπορεί να είναι προϊόν είτε υποκρισίας, είτε μειωμένης αναλυτικής ικανότητας. Μας αποκαλύπτεται λοιπόν, και μάλιστα με σκληρό τρό- πο, ότι η φύση του φαρμάκου ως κοινωνικού αγαθού δεν μπορεί να εξασφαλίσει τη διάθεσή του όταν δεν κα- λύπτονται τα κόστη του ως εμπορεύματος. Ακόμη χει- H ίδια η πολιτεία, μπροστά στην έλλειψη πόρων που αντιμετωπίζει, επιλέγει να διαχειριστεί το φάρμακο αμιγώς ως εμπόρευμα . Καταλήγουμε όλο και περισσότερο να υπάρχει διαχωρισμός στην πρόσβαση σε αυτό ανάλογα με το εισόδημα. ρότερα, η ίδια η πολιτεία, μπροστά στην έλλειψη πόρων που αντιμετωπίζει, επιλέγει να διαχειριστεί το φάρμακο αμιγώς ως εμπόρευμα. Η ένταξη φαρμάκων αδιακρίτως στην αρνητική λίστα, η αύξηση των συμμετοχών με οι- κονομικά μόνο και όχι θεραπευτικά κριτήρια εμπορευμα- τοποιούν το φάρμακο και καταλήγουμε όλο και περισσό- τερο να υπάρχει διαχωρισμός στην πρόσβαση σε αυτό ανάλογα με το εισόδημα. Ίσως ανταπαντήσει κάποιος πως η διαχείριση του φαρμάκου από μέρους μας όταν παρεχόταν με αφθονία ως κοινωνικό αγαθό δεν ήταν η βέλτιστη. Η απάντηση όμως σε αυτό δεν είναι οι περι- κοπές με αποκλειστικά οικονομικά κριτήρια. Απαιτείται έλεγχος στη διάθεση (ηλεκτρονική συνταγογράφηση), υπακοή σε φαρμακοοικονομικά κριτήρια, θεραπευτικά πρωτόκολλα, ανάλυση κόστους-αποτελέσματος-οφέ- λους από ενσωμάτωση της καινοτομίας. Όταν δούμε ποιο είναι το πραγματικά αναγκαίο κόστος της φαρμα- κευτικής θεραπείας, τότε θα εφαρμοστούν στο σύστη- μα και τα υπόλοιπα μέτρα εξοικονόμησης που αφορούν τους εμπλεκόμενους στο σύστημα (βιομηχανία, χον- δρεμπόριο, φαρμακεία, ιατρούς και ασφαλισμένους) και θα προκύψει ένα λελογισμένο κόστος. Όλα αυτά όμως χωρίς την αναγκαία χρηματοδότηση του συστήματος δεν επαρκούν. Πρέπει να κατανοήσουμε πως ακόμη και στο άριστο ύψος, ακόμα και με τη βέλ- τιστη εφαρμογή όλων των κανόνων, αν το σύστημα δεν χρηματοδοτηθεί, είναι καταδικασμένο να καταρρεύσει. Το αδιέξοδο συνεχώς θα ανακυκλώνεται και το φάρμακο θα μεταβάλλεται όλο και περισσότερο σε ένα εμπόρευμα διαθέσιμο μόνο σε όσους μπορούν να το πληρώσουν. Ο προβληματισμός φυσικά για τη διττή φύση του φαρ- μάκου δεν εξαντλείται. Τα δεδομένα και οι προοπτι- κές εξελίσσονται με ραγδαίους ρυθμούς. Οικονομικά, ασφαλιστικά, επιστημονικά ακόμα και γεωπολιτικά. Έχουμε πολλά δύσκολα χρόνια μπροστά μας και γι’ αυτό ο διάλογος αυτός δεν μπορεί να περιμένει.  Ο πρόεδρος του Φαρμακευτικού Συλλόγου Αττικής Κώστας Λουράντος μοιράζεται με το Γιώργο Κουτέπα, σε ένα κοινό κείμενο, τον προβλημα- τισμό του για το κοινωνικό αγαθό του φαρμάκου, που όλο και περισσό- τερο αντιμετωπίζεται ως εμπόρευμα. Το φάρμακο την εποχή της οικονομικής κρίσης: κοινωνικό αγαθό ή εμπόρευμα; γράφουν: κώστας λουράντος • γιώργος κουτέπας